Diagnóstico diferencial de crisis epilépticas y síncope

La pérdida transitoria de conciencia y sus causas

Ante un paciente que ha perdido el conocimiento y se ha recuperado solo, el primer paso es encuadrar el episodio como una pérdida transitoria de conciencia: breve, de inicio rápido y con recuperación espontánea. Dentro de ese grupo caben tres grandes causas con pronóstico y tratamiento muy distintos: el síncope, la crisis epiléptica y la pérdida de conciencia psicógena (el pseudosíncope psicógeno y las crisis psicógenas no epilépticas). Hay además cuadros que se confunden con ellas sin que haya una verdadera pérdida de conciencia, como la amnesia global transitoria.

El diagnóstico es fundamentalmente clínico y descansa en la historia del paciente y, sobre todo, en el relato de un testigo. Las pruebas complementarias confirman o descartan, pero rara vez sustituyen a una buena anamnesis.

El síncope: hipoperfusión cerebral global

El síncope se debe a una caída transitoria del flujo sanguíneo cerebral global. El más frecuente es el neuromediado o reflejo (vasovagal, situacional, del seno carotídeo), seguido del ortostático y del cardiogénico, que es el de peor pronóstico.

El síncope reflejo suele tener un desencadenante (bipedestación prolongada, calor, dolor, una emoción, la micción) y unos pródromos característicos: sudoración, palidez, náuseas, visión borrosa, sensación de calor. La pérdida de tono es habitualmente flácida y el episodio dura poco. Al restablecerse la perfusión, la recuperación es rápida y completa: el paciente se reorienta enseguida, aunque después pueda quedar cansado.

Durante el síncope pueden aparecer movimientos: una rigidez breve o unas pocas sacudidas mioclónicas irregulares y asíncronas, el llamado síncope convulsivo. Son frecuentes y llevan a muchos diagnósticos erróneos de epilepsia. Lo que no hay es una fase tónica prolongada seguida de sacudidas clónicas rítmicas. La incontinencia urinaria también puede ocurrir en el síncope, así que por sí sola no distingue entre ambos.

La crisis epiléptica tónico-clónica

La crisis generalizada tónico-clónica, o la focal que evoluciona a bilateral tónico-clónica, comienza a menudo sin desencadenante y, en las focales, con un aura: sensación epigástrica ascendente, déjà vu, alteraciones sensitivas o visuales. Siguen una fase tónica con rigidez generalizada, a veces con un grito y cianosis, y una fase clónica de sacudidas rítmicas. Son datos que orientan a crisis la mordedura lateral de la lengua, la desviación mantenida de la cabeza, una postura anómala prolongada y las mialgias del día siguiente.

Tras la crisis aparece el periodo postcrítico: confusión, somnolencia, cefalea y, a veces, un déficit focal transitorio (parálisis de Todd). La confusión postcrítica prolongada es uno de los datos que mejor separan una crisis tónico-clónica de un síncope, aunque no todas las crisis la producen: algunas crisis focales, como las frontales, se recuperan con rapidez.

Las crisis psicógenas no epilépticas

Son episodios que se parecen a crisis epilépticas pero no se acompañan de actividad eléctrica epileptiforme. Orientan a ellas la duración prolongada, el curso fluctuante, los ojos cerrados con resistencia a la apertura, los movimientos asíncronos o de lado a lado de la cabeza y la pelvis, el llanto durante el episodio y el recuerdo de lo ocurrido. Ningún signo aislado es definitivo. La prueba de referencia es la vídeo-EEG que registra un episodio típico sin actividad epileptiforme. Un mismo paciente puede tener crisis epilépticas y crisis psicógenas.

	Síncope reflejo	Crisis tónico-clónica	Crisis psicógena
Desencadenante	Frecuente (postura, calor, dolor, emoción)	Poco frecuente	Variable, a menudo emocional
Inicio	Pródromos vegetativos	Aura en las de inicio focal	Gradual
Movimientos	Flacidez; mioclonías breves e irregulares	Fase tónica y luego clónica rítmica	Asíncronos, fluctuantes
Ojos	Abiertos	Abiertos	Cerrados, con resistencia
Duración	Breve	Pocos minutos	A menudo prolongada
Recuperación	Rápida y completa	Confusión postcrítica	Variable

Amnesia global transitoria: sin pérdida de conciencia

Afecta sobre todo a personas de entre 50 y 70 años y aparece a veces tras un esfuerzo, una emoción intensa o un cambio brusco de temperatura. Es una amnesia anterógrada brusca: el paciente no fija información nueva, repite las mismas preguntas y tiene una amnesia retrógrada variable. El nivel de conciencia, la identidad personal y el resto de la exploración neurológica son normales. Dura horas y se resuelve en menos de 24 horas, dejando solo una laguna del episodio. La RM en difusión puede mostrar pequeñas lesiones puntiformes en el hipocampo en los días siguientes.

Pruebas complementarias en la pérdida transitoria de conciencia

A todo paciente con pérdida transitoria de conciencia se le hace un electrocardiograma y se le mide la presión arterial en decúbito y en bipedestación, porque el síncope cardiogénico es el que más importa no pasar por alto. El EEG intercrítico tiene limitaciones en ambos sentidos: uno normal no descarta la epilepsia y hallazgos inespecíficos no la confirman.

La respuesta a la pregunta 167 del MIR 2026

De las afirmaciones, la correcta es la que describe la recuperación del síncope: rápida, espontánea y completa, sin confusión postcrítica. Es justamente el dato clínico que mejor lo separa de la crisis epiléptica generalizada, en la que el paciente queda confuso durante un tiempo tras el episodio. La respuesta es la opción 4.