Narcolepsia tipo 1 y deficiencia de hipocretina

Qué es la narcolepsia tipo 1

La narcolepsia es una hipersomnia de origen central: el paciente tiene una somnolencia diurna excesiva que no se explica por un sueño nocturno insuficiente ni por otro trastorno del sueño. La Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño (ICSD) distingue dos formas. La tipo 1 se define por la deficiencia de hipocretina, también llamada orexina, y suele acompañarse de cataplejía; la tipo 2 tiene la hipocretina normal y no presenta cataplejía.

Suele comenzar en la adolescencia o al principio de la edad adulta, con un segundo pico menor hacia la cuarta década, y afecta por igual a hombres y mujeres. El retraso diagnóstico es habitual, porque la somnolencia se atribuye durante años a la falta de sueño, a la depresión o a la pereza.

Fisiopatología: el déficit de hipocretina

Las hipocretinas son neuropéptidos producidos por un pequeño grupo de neuronas del hipotálamo lateral. Sus proyecciones activan los sistemas que mantienen la vigilia: los núcleos noradrenérgicos del locus coeruleus, los serotoninérgicos del rafe, los histaminérgicos del núcleo tuberomamilar y los colinérgicos del tronco. Su función es estabilizar los estados: mantener la vigilia consolidada durante el día e impedir que el sueño REM irrumpa fuera de su sitio.

En la narcolepsia tipo 1 esas neuronas se pierden de forma selectiva. Sin hipocretina, el cerebro pasa de un estado a otro con facilidad: el paciente se duerme de forma involuntaria durante el día, despierta muchas veces por la noche y sufre fragmentos de sueño REM en plena vigilia. La cataplejía, la parálisis del sueño y las alucinaciones hipnagógicas son exactamente eso: la atonía y la actividad onírica propias del REM fuera de lugar.

La causa más aceptada es autoinmune. Lo apoyan la asociación con el alelo HLA-DQB1*06:02, presente en la gran mayoría de los pacientes con el tipo 1 frente a una minoría de la población general, la relación con polimorfismos del receptor de linfocitos T y el aumento de casos tras la gripe A H1N1 pandémica y una de sus vacunas. El alelo no basta para causar la enfermedad, porque es frecuente en personas sanas, pero su ausencia hace muy improbable una narcolepsia con déficit de hipocretina.

Cuadro clínico: el sueño REM fuera de lugar

• Somnolencia diurna excesiva. Es el síntoma constante: ataques de sueño en situaciones monótonas o inapropiadas, a menudo con siestas cortas y reparadoras.
• Cataplejía. Pérdida brusca y transitoria del tono muscular desencadenada por emociones, sobre todo la risa, con la conciencia conservada. Puede ser parcial, con caída de la mandíbula, debilidad facial o flojedad de las rodillas, o completa, con caída al suelo. Durante el episodio se abolen los reflejos osteotendinosos. En niños, cerca del inicio, puede adoptar formas atípicas con muecas y protrusión de la lengua.
• Parálisis del sueño. Imposibilidad de moverse al dormirse o al despertar, de segundos o minutos, a menudo angustiosa.
• Alucinaciones hipnagógicas o hipnopómpicas. Experiencias vívidas, visuales o táctiles, en la transición vigilia-sueño.
• Sueño nocturno fragmentado, con despertares frecuentes.

La parálisis del sueño y las alucinaciones también aparecen en personas sanas privadas de sueño; la cataplejía, en cambio, es muy específica de la narcolepsia tipo 1. En niños se asocian con frecuencia aumento de peso y, a veces, pubertad precoz.

Criterios diagnósticos: cataplejía o hipocretina

Además de una somnolencia diurna de al menos tres meses, la narcolepsia tipo 1 exige una de estas dos condiciones: cataplejía con un test de latencias múltiples de sueño positivo (latencia media de 8 minutos o menos y al menos dos entradas precoces en REM, es decir, en los primeros 15 minutos de sueño de la siesta; una entrada precoz en REM en la polisomnografía de la noche anterior puede contar como una de ellas), o una hipocretina-1 en el LCR de 110 pg/mL o menos, o inferior a un tercio de los valores normales del laboratorio.

	Narcolepsia tipo 1	Narcolepsia tipo 2
Hipocretina-1 en LCR	Baja	Normal o no medida
Cataplejía	Habitual	Ausente
Test de latencias múltiples	Suele ser positivo; no es imprescindible si la hipocretina está baja	Positivo, imprescindible
HLA-DQB1*06:02	En la gran mayoría	Menos frecuente

La hipocretina baja define el tipo 1 por sí sola. Por eso un paciente sin cataplejía, o con una cataplejía que aún no ha aparecido, se clasifica como tipo 1 si la hipocretina está baja. La punción lumbar es especialmente útil cuando el test de latencias no es valorable, por ejemplo en pacientes que toman fármacos que suprimen el REM.

Tratamiento de la somnolencia y la cataplejía

El tratamiento disponible es sintomático. Las siestas programadas y un horario de sueño regular ayudan, pero casi siempre hacen falta fármacos.

• Somnolencia: modafinilo, pitolisant (agonista inverso de los receptores H3 de la histamina), solriamfetol y, como alternativa, metilfenidato.
• Cataplejía: oxibato sódico, que mejora también la somnolencia y la fragmentación del sueño nocturno; pitolisant; y antidepresivos que suprimen el REM, como venlafaxina o clomipramina. Su retirada brusca puede desencadenar una cataplejía de rebote.

La respuesta a la pregunta 166 del MIR 2026

La narcolepsia tipo 1 es, por definición, la narcolepsia por déficit de hipocretina: la pérdida de las neuronas hipotalámicas que la producen explica tanto la somnolencia como los fenómenos REM, y una hipocretina-1 baja en el LCR es criterio diagnóstico suficiente. La afirmación correcta es la opción 1.