Enfermedad relacionada con IgG4

Qué es la enfermedad relacionada con IgG4

Es una enfermedad fibroinflamatoria inmunomediada que produce lesiones de aspecto tumoral, aumento de tamaño de los órganos o fibrosis, en uno o en varios órganos a la vez. Afecta con más frecuencia a varones de mediana edad y mayores, y suele evolucionar de forma subaguda, sin fiebre ni gran afectación del estado general, por lo que a menudo se confunde con un cáncer.

Durante años sus manifestaciones se describieron como entidades separadas: la pancreatitis autoinmune tipo 1, la colangitis esclerosante asociada a IgG4, la enfermedad de Mikulicz (aumento de glándulas lagrimales y salivales), el tumor de Küttner de la submandibular, la fibrosis retroperitoneal, la aortitis inflamatoria o la tiroiditis de Riedel. Lo que las une es una misma imagen al microscopio, y por eso la anatomía patológica ocupa el centro del diagnóstico.

La tríada histológica de la enfermedad por IgG4

La biopsia de un órgano afectado muestra tres rasgos que, juntos, son característicos:

• Infiltrado linfoplasmocitario denso, con abundantes células plasmáticas y linfocitos, y con frecuencia eosinófilos.
• Fibrosis estoriforme: haces de colágeno dispuestos en remolino o «en rueda de carro», que irradian desde un centro. El término procede del latín storea, estera trenzada. Es la responsable del componente fibrótico y de la consistencia dura de las lesiones.
• Flebitis obliterante: el infiltrado inflamatorio invade la pared de las venas de mediano calibre y acaba ocluyendo su luz. Hace falta a veces una tinción de fibras elásticas para reconocer la vena obliterada.

La inmunohistoquímica completa el cuadro: muestra un número elevado de células plasmáticas IgG4 positivas y un cociente IgG4/IgG aumentado. El umbral de células por campo de gran aumento varía según el órgano y el tipo de muestra, y ninguna cifra aislada es diagnóstica: hay infiltrados ricos en células IgG4 en otras enfermedades inflamatorias y en algunas neoplasias.

La afectación arterial (arteritis obliterante) se describe sobre todo en el pulmón, pero es mucho menos característica que la venosa. En la aorta, la enfermedad produce una aortitis linfoplasmocitaria con fibrosis de la adventicia, no una proliferación aislada de la íntima.

Hallazgos histológicos que van en contra del diagnóstico

Los criterios de clasificación incluyen exclusiones histológicas que obligan a buscar otro diagnóstico:

Hallazgo en la biopsia	Qué sugiere
Inflamación neutrofílica prominente	Infección, inflamación aguda, vasculitis
Vasculitis necrotizante	Vasculitis sistémica (por ejemplo, asociada a ANCA)
Necrosis prominente	Infección, vasculitis, neoplasia
Inflamación predominantemente granulomatosa	Sarcoidosis, tuberculosis, granulomatosis con poliangeítis
Infiltrado celular atípico o monoclonal	Linfoma u otra neoplasia

Cuándo sospecharla y cómo se clasifica

La sospecha nace de una afectación orgánica típica: masa o aumento difuso del páncreas («en salchicha»), estenosis biliares, tumefacción bilateral de glándulas lagrimales o submandibulares, masa retroperitoneal que envuelve la aorta y los uréteres, nefritis tubulointersticial o seudotumor orbitario. Es frecuente la historia de asma o atopia y la afectación de varios órganos a lo largo del tiempo.

La IgG4 sérica está elevada en muchos pacientes, pero no en todos, y también sube en otros procesos, de modo que ni la confirma ni la descarta. Otros datos de laboratorio orientativos son la eosinofilia, la hipergammaglobulinemia y la hipocomplementemia, sobre todo con afectación renal.

Los criterios de clasificación ACR/EULAR siguen tres pasos: exigir la afectación de un órgano típico, aplicar criterios de exclusión (clínicos, serológicos, radiológicos e histológicos) y sumar puntos ponderados por la histología, la inmunohistoquímica, la IgG4 sérica y el patrón de órganos afectados. En la práctica, la biopsia es esencial sobre todo para descartar un linfoma o un carcinoma, que son los grandes simuladores.

Tratamiento: glucocorticoides y depleción de linfocitos B

Los glucocorticoides son el tratamiento de inducción y la respuesta suele ser rápida, hasta el punto de que una falta de respuesta debe hacer replantear el diagnóstico. Hay que tratar pronto cuando están afectados órganos vitales (páncreas, vía biliar, riñón, aorta, retroperitoneo), porque la fase fibrótica responde mal y deja secuelas como la insuficiencia pancreática o renal.

Las recaídas son frecuentes al bajar o retirar los corticoides. En los pacientes que recaen o dependen de ellos se emplean ahorradores, en especial el rituximab, que depleciona los linfocitos B; más recientemente, el anticuerpo anti-CD19 inebilizumab ha demostrado reducir los brotes.

La respuesta a la pregunta 96 del MIR 2025

La pregunta pide el hallazgo anatomopatológico que sugiere la enfermedad por IgG4. De los cuatro, solo uno pertenece a su tríada histológica clásica: la fibrosis estoriforme, el colágeno dispuesto en remolino que acompaña al infiltrado linfoplasmocitario y a la flebitis obliterante. La respuesta correcta es la opción 3.

Ese rasgo sugiere el diagnóstico, no lo confirma: hay que unir la histología con la clínica, la imagen, la serología y la exclusión de los simuladores.