Encefalitis por anticuerpos anti-NMDAR

Qué es la encefalitis anti-NMDAR

La encefalitis por anticuerpos contra el receptor de N-metil-D-aspartato (anti-NMDAR) es una encefalitis autoinmune causada por anticuerpos IgG dirigidos contra la subunidad GluN1 del receptor. Es la más frecuente de las encefalitis mediadas por anticuerpos contra antígenos de la superficie neuronal. Predomina claramente en mujeres y afecta sobre todo a niños, adolescentes y adultos jóvenes, aunque puede aparecer a cualquier edad.

Fisiopatología: un receptor que desaparece y vuelve

Los anticuerpos se unen al receptor, lo entrecruzan y provocan su internalización, de modo que disminuye su densidad en la membrana postsináptica, sobre todo en el hipocampo y la corteza. La hipofunción del receptor NMDA explica el cuadro, que recuerda al que producen sus antagonistas farmacológicos, como la ketamina o la fenciclidina: síntomas psicóticos, alteración de la memoria, trastornos del movimiento y disautonomía. El efecto es en buena parte reversible al retirar los anticuerpos, y en las series de autopsia o biopsia la destrucción neuronal es escasa, lo que explica que la recuperación sea posible incluso tras cuadros muy graves.

Desencadenantes

• Teratoma ovárico: contiene tejido nervioso que expresa el receptor y rompe la tolerancia inmunitaria. La probabilidad de encontrarlo depende de la edad y el sexo, y es mayor en mujeres jóvenes.
• Encefalitis herpética: una parte de los pacientes desarrolla una encefalitis anti-NMDAR semanas después, que se manifiesta como recaída neurológica o, en niños pequeños, como coreoatetosis.
• Sin desencadenante identificado: en muchos casos, sobre todo en niños y varones, no se encuentra tumor.

Clínica: una secuencia característica

Con frecuencia hay un pródromo inespecífico de tipo infeccioso (fiebre, cefalea, síntomas respiratorios o digestivos). Le sigue, en adultos, una fase de síntomas psiquiátricos de inicio subagudo: ansiedad, insomnio, agitación, conducta extraña, delirios y alucinaciones. Por eso muchos pacientes llegan primero a psiquiatría.

En días o semanas aparecen los datos neurológicos: alteración de la memoria y del lenguaje, crisis epilépticas, disminución del nivel de conciencia y un trastorno del movimiento muy característico, con discinesias orofaciales y linguales, coreoatetosis, distonía o catatonía. La disautonomía (taquicardia o bradicardia, oscilaciones de la presión arterial, hipertermia, hipoventilación central) obliga con frecuencia al ingreso en cuidados intensivos. En los niños es más habitual que el debut sea neurológico, con crisis o trastorno del movimiento.

Diagnóstico: los anticuerpos en el LCR, no la imagen

Los criterios de encefalitis autoinmune de Graus consideran probable la enfermedad ante un inicio rápido (menos de tres meses) de al menos cuatro de seis grupos de síntomas (conducta o cognición alteradas, trastorno del lenguaje, crisis, trastorno del movimiento, disminución de conciencia, disautonomía o hipoventilación central) con un EEG anormal o un LCR inflamatorio; también con tres grupos si hay un teratoma. El diagnóstico definitivo exige demostrar anticuerpos IgG anti-GluN1, tras descartar otras causas.

Prueba	Qué aporta
Anticuerpos anti-NMDAR en LCR	Confirman el diagnóstico; en LCR son más sensibles y fiables que en suero, que puede dar falsos negativos
Estudio del LCR	Pleocitosis linfocitaria moderada y bandas oligoclonales en muchos pacientes; puede ser normal al inicio
EEG	Anormal en la mayoría, con enlentecimiento difuso; en una parte aparece el patrón «extreme delta brush», muy sugestivo
RM cerebral	Normal en la mayoría; cuando está alterada, hiperintensidades T2/FLAIR inespecíficas en hipocampo, corteza o ganglios basales
Búsqueda tumoral	Ecografía pélvica, RM o TC pélvica para descartar teratoma ovárico

El diagnóstico diferencial incluye la encefalitis vírica, el primer episodio psicótico, el síndrome neuroléptico maligno (los antipsicóticos que se dan en la fase psiquiátrica pueden empeorar la rigidez y la disautonomía) y otras encefalitis autoinmunes.

Tratamiento y pronóstico

El tratamiento debe empezar en cuanto la sospecha es razonable, sin esperar al resultado de los anticuerpos. La primera línea son los corticoides intravenosos, las inmunoglobulinas intravenosas o el recambio plasmático, solos o combinados, junto con la extirpación del teratoma si existe. Si no hay respuesta, se pasa a la segunda línea: rituximab o ciclofosfamida.

El pronóstico es habitualmente favorable: la mayoría de los pacientes alcanza una buena recuperación funcional, aunque de forma lenta, a lo largo de meses, y pueden persistir déficits cognitivos o conductuales leves. El inicio precoz de la inmunoterapia, la extirpación del tumor y la ausencia de ingreso en cuidados intensivos se asocian a mejor evolución. Una minoría presenta recaídas, más frecuentes cuando no hay tumor o no se usó tratamiento de segunda línea.

La respuesta a la pregunta 83 del MIR 2025

La paciente reúne la secuencia típica de la encefalitis anti-NMDAR: síntomas psiquiátricos de inicio agudo seguidos de crisis y discinesias orolinguales tras un pródromo de tipo infeccioso. La pregunta pide la afirmación falsa, y lo es la opción 2: la RM es normal en la mayoría de los casos y, cuando muestra hiperseñal hipocampal, el hallazgo es inespecífico y compartido con otras encefalitis límbicas. El diagnóstico lo dan los anticuerpos anti-NMDAR en el LCR, no la imagen.