Síndrome confusional agudo en anciano

Qué es el síndrome confusional agudo

El síndrome confusional agudo, o delirium, es una disfunción cerebral aguda secundaria a una enfermedad médica, un fármaco o un trastorno metabólico. Sus rasgos definitorios, recogidos en el DSM-5-TR, son una alteración de la atención y de la conciencia del entorno que se instaura en un periodo breve (horas o pocos días), representa un cambio respecto al estado previo y fluctúa a lo largo del día. Se acompaña de otra alteración cognitiva (desorientación, memoria, lenguaje, percepción) que no se explica mejor por un trastorno neurocognitivo previo, y debe haber datos de que es consecuencia de una causa orgánica o de una sustancia.

Es muy frecuente en el anciano hospitalizado, pero también aparece en el domicilio, y empeora el pronóstico: se asocia a más caídas, institucionalización, deterioro funcional y mortalidad.

Hiperactivo, hipoactivo y mixto

La forma hiperactiva, con agitación y alucinaciones, es la que más se reconoce. La hipoactiva, con somnolencia, lentitud y apatía, es frecuente en el anciano y pasa inadvertida con facilidad: se confunde con cansancio, depresión o con «que está mayor», y tiene peor pronóstico. La paciente adormilada que no prepara el desayuno es un ejemplo característico.

Delirium y demencia: cómo se distinguen

	Delirium	Demencia
Inicio	Agudo: horas o días	Insidioso: meses o años
Curso	Fluctuante, peor por la noche	Progresivo, relativamente estable de un día a otro
Atención	Muy alterada desde el principio	Conservada en fases iniciales
Nivel de conciencia	Alterado (somnolencia o hiperalerta)	Normal hasta fases avanzadas
Causa	Enfermedad, fármaco o trastorno metabólico identificable	Enfermedad neurodegenerativa o vascular
Reversibilidad	Con frecuencia reversible si se trata la causa	Irreversible en la mayoría

No son excluyentes. La demencia es el principal factor de riesgo para desarrollar un delirium, y ambos coexisten con frecuencia; además, un episodio de delirium puede desenmascarar un deterioro cognitivo que no se había diagnosticado. Pero una demencia incipiente, por sí sola, no explica un cambio brusco del nivel de conciencia.

Causas de delirium en el anciano

Casi siempre es multifactorial: un cerebro vulnerable (edad avanzada, deterioro cognitivo, déficit sensorial, polimedicación) sobre el que actúa un desencadenante. Los más habituales son:

• Fármacos: una de las causas reversibles más frecuentes y la primera que hay que revisar. Destacan los de acción anticolinérgica, las benzodiacepinas, los opioides, los antihistamínicos sedantes y los antipsicóticos. La sulpirida, una benzamida antagonista dopaminérgica que se prescribe a menudo para el vértigo, puede producir en el anciano sedación, parkinsonismo con alteración de la marcha y confusión.
• Infecciones: sobre todo urinarias y respiratorias, que en el anciano pueden manifestarse solo con confusión o deterioro funcional, sin fiebre ni síntomas locales. Como la bacteriuria asintomática es muy común a estas edades, un urocultivo positivo no basta por sí solo para atribuirle el cuadro si hay otra causa plausible.
• Deshidratación y alteraciones hidroelectrolíticas: hiponatremia, hipernatremia, hipercalcemia, hipoglucemia, insuficiencia renal.
• Otras: retención urinaria, impactación fecal, dolor no controlado, hipoxemia, privación de alcohol o de benzodiacepinas, y con menos frecuencia un ictus, que suele dejar focalidad.

Diagnóstico y abordaje

El diagnóstico es clínico y se apoya en escalas como el Confusion Assessment Method (CAM), que exige inicio agudo con curso fluctuante e inatención, más pensamiento desorganizado o alteración del nivel de conciencia. Después se busca la causa con una revisión minuciosa de la medicación, la exploración (hidratación, globo vesical, focos infecciosos, focalidad neurológica) y pruebas básicas: hemograma, glucemia, iones, calcio, función renal, sistemático de orina y, según la sospecha, radiografía de tórax o electrocardiograma.

El tratamiento es el de la causa: retirar o ajustar el fármaco responsable, rehidratar, tratar la infección. Se acompaña de medidas no farmacológicas (reorientación, gafas y audífonos, respeto del sueño, movilización precoz, evitar sujeciones y sondas innecesarias). Los antipsicóticos se reservan para la agitación que pone en riesgo al paciente o a otros o le causa gran angustia, a la dosis mínima y durante el menor tiempo posible, y las benzodiacepinas se evitan salvo en la abstinencia de alcohol o de benzodiacepinas.

En atención primaria hay que mirar también alrededor: si quien enferma es la cuidadora de una persona dependiente, como en la pregunta, el plan incluye a los dos.

La respuesta a la pregunta 193 del MIR 2024

La paciente presenta en poco tiempo somnolencia y desorientación, con signos de deshidratación y un antidopaminérgico iniciado dos días antes: es un delirium, y sus causas probables son el fármaco, la deshidratación con alteraciones electrolíticas y una infección, la urinaria en primer lugar. Una demencia en fase inicial, de comienzo insidioso y sin alteración temprana del nivel de conciencia, no explica este cuadro agudo: la causa menos probable es la opción 3.