Púrpura trombótica trombocitopénica

Qué es la púrpura trombótica trombocitopénica

La púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) es una microangiopatía trombótica causada por un déficit grave de ADAMTS13, la proteasa que fragmenta los multímeros de gran tamaño del factor de von Willebrand. Sin ella, esos multímeros ultralargos persisten en la circulación, captan plaquetas en las zonas de alto estrés de cizallamiento y forman microtrombos ricos en plaquetas y factor de von Willebrand en la microcirculación de cerebro, corazón, riñón y otros órganos.

La forma más frecuente en el adulto es la PTT adquirida o inmunomediada, debida a autoanticuerpos que inhiben o eliminan ADAMTS13. La PTT congénita (síndrome de Upshaw-Schulman) se debe a mutaciones bialélicas del gen ADAMTS13 y suele manifestarse en la infancia o desencadenarse en el embarazo. Sin tratamiento, la PTT es mortal en la gran mayoría de los casos; con el tratamiento actual, la mayoría sobrevive.

Fisiopatología: consumo de plaquetas y hemólisis mecánica

Los microtrombos explican los tres componentes del cuadro. Las plaquetas se consumen en ellos, lo que produce una trombocitopenia a menudo muy intensa. Los hematíes se fragmentan al atravesar los vasos parcialmente ocluidos, y aparece una anemia hemolítica microangiopática con esquistocitos. Y la oclusión de la microcirculación produce isquemia de los órganos, con especial expresión neurológica.

Esta fisiopatología es la base de casi todas las decisiones terapéuticas: hay que eliminar el anticuerpo, reponer la enzima y frenar la adhesión plaquetaria al factor de von Willebrand. Y es también la razón por la que la trombocitopenia de la PTT no se corrige como la de otras causas: el problema no es la falta de plaquetas, sino que se están incorporando a trombos.

Cómo se reconoce la PTT

La clásica péntada (anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia, alteraciones neurológicas, fiebre y afectación renal) aparece completa en una minoría de pacientes; no hace falta esperar a reunirla para sospechar la enfermedad. Lo constante es la combinación de anemia hemolítica microangiopática y trombocitopenia, con frecuencia acompañada de síntomas neurológicos fluctuantes: cefalea, confusión, alteración del lenguaje, déficits focales transitorios o convulsiones. La afectación renal suele ser leve o moderada; una insuficiencia renal grave orienta más a un síndrome hemolítico urémico.

El laboratorio muestra esquistocitos en el frotis, LDH elevada, haptoglobina indetectable, bilirrubina indirecta alta y reticulocitosis, con prueba de Coombs directa negativa. Los tiempos de coagulación y el fibrinógeno son normales o casi normales, lo que la separa de la coagulación intravascular diseminada. La confirmación es una actividad de ADAMTS13 muy reducida, por debajo del 10 %, y la detección de anticuerpos anti-ADAMTS13 identifica la forma inmunomediada. Las escalas clínicas de probabilidad, como la PLASMIC, ayudan a decidir mientras llega ese resultado.

Tratamiento de la PTT inmunomediada

Ante la sospecha clínica, el tratamiento se inicia de inmediato, tras extraer la muestra para ADAMTS13 y sin esperar al resultado: el retraso aumenta la mortalidad.

Tratamiento	Mecanismo	Papel
Recambio plasmático con plasma fresco congelado	Retira autoanticuerpos y multímeros ultralargos y aporta ADAMTS13 funcional	Pilar del tratamiento; diario hasta la remisión. Si se demora, se infunde plasma mientras tanto
Corticoides	Inmunosupresión: reducen la producción del autoanticuerpo	Primera línea, junto al recambio plasmático
Rituximab	Anticuerpo anti-CD20: elimina los linfocitos B productores del anticuerpo	Se asocia en el episodio agudo o se emplea para prevenir recaídas
Caplacizumab	Nanoanticuerpo contra el factor de von Willebrand: bloquea su unión a la glucoproteína Ib plaquetaria	Frena la formación de microtrombos y acelera la normalización de las plaquetas; aumenta el riesgo de sangrado

La respuesta se sigue con la cifra de plaquetas y la LDH, y la actividad de ADAMTS13 durante el seguimiento permite anticipar las recaídas. En la PTT congénita se repone la enzima con plasma o con ADAMTS13 recombinante, sin necesidad de inmunosupresión.

Transfusiones en la PTT

La transfusión de concentrado de hematíes es segura y se indica según la gravedad de la anemia y los síntomas, igual que en otras anemias, siempre que no retrase el recambio plasmático.

La transfusión de plaquetas es distinta. Las plaquetas aportadas pueden incorporarse a los microtrombos y agravar la isquemia neurológica, cardiaca o renal; se han descrito deterioros clínicos tras transfundirlas, aunque la evidencia procede sobre todo de series de casos y no es uniforme. La recomendación vigente es evitarlas aunque el recuento sea muy bajo y reservarlas para la hemorragia grave que amenace la vida. Las petequias o el sangrado mucocutáneo leve no son indicación, y la trombocitopenia se corrige tratando la causa: con recambio plasmático e inmunosupresión, las plaquetas suelen recuperarse en pocos días.

La respuesta a la pregunta 145 del MIR 2024

El paciente de la pregunta tiene una microangiopatía trombótica con todos los rasgos de una PTT: esquistocitos, hemólisis con LDH muy elevada y haptoglobina indetectable, trombocitopenia grave, fiebre, focalidad neurológica sin lesión en la imagen y afectación renal. Las petequias no suponen una hemorragia que amenace la vida.

La pregunta pide el tratamiento menos apropiado. El recambio plasmático precoz, los corticoides y la transfusión de hematíes forman parte del manejo; la transfusión de plaquetas, en cambio, puede alimentar los microtrombos y se evita salvo hemorragia grave. La respuesta es la opción 3.