Diagnóstico de nefropatía diabética

Qué es la enfermedad renal diabética

Se llama enfermedad renal diabética a la enfermedad renal crónica que se atribuye a la propia diabetes: albuminuria persistente, descenso del filtrado glomerular o ambos, en un paciente diabético y sin otra causa que lo explique mejor. Es la primera causa de enfermedad renal crónica avanzada y de entrada en diálisis en los países desarrollados. El diagnóstico es clínico: en la práctica no se confirma con biopsia, sino que se deduce de un patrón típico y de la ausencia de datos que apunten a otra nefropatía. Por eso importa tanto saber qué encaja y qué no.

Fisiopatología: una glomerulopatía no inflamatoria

La hiperglucemia mantenida, los productos de glicación avanzada y la activación del sistema renina-angiotensina provocan hiperfiltración glomerular en las fases iniciales, engrosamiento de la membrana basal y expansión del mesangio. La lesión más característica es la glomeruloesclerosis nodular de Kimmelstiel-Wilson, acompañada de hialinosis arteriolar, fibrosis intersticial y atrofia tubular.

Es un daño esclerosante y progresivo, no un proceso inflamatorio con necrosis o proliferación de la pared capilar. De ahí sale la consecuencia clínica que más se pregunta: el sedimento urinario suele ser poco expresivo, sin la hematuria glomerular ni los cilindros hemáticos propios de las glomerulonefritis.

Cómo se presenta: el patrón típico

La albuminuria es el marcador clásico. Se mide con el cociente albúmina/creatinina en una muestra aislada de orina, y se confirma en varias determinaciones porque varía con el ejercicio, la fiebre, la infección urinaria o la descompensación glucémica. Las guías KDIGO clasifican la enfermedad renal crónica por el filtrado (G1 a G5) y por la albuminuria (A1 a A3):

Categoría	Cociente albúmina/creatinina	Interpretación
A1	Menos de 30 mg/g	Normal o ligeramente aumentada
A2	30-300 mg/g	Moderadamente aumentada (la antigua «microalbuminuria»)
A3	Más de 300 mg/g	Gravemente aumentada; puede llegar a rango nefrótico

En la historia natural clásica, mejor descrita en la diabetes tipo 1, la albuminuria aparece tras años de evolución, aumenta de forma progresiva y se sigue de un descenso lento y sostenido del filtrado. En la diabetes tipo 2 el momento del inicio es incierto, de modo que la nefropatía puede estar presente ya en el diagnóstico; además, una parte de estos pacientes pierde filtrado sin albuminuria marcada, una forma no albuminúrica que no excluye el origen diabético.

El otro gran apoyo es la retinopatía diabética. Ambas son complicaciones microvasculares de la misma enfermedad y suelen ir juntas: un diabético con albuminuria y retinopatía tiene muy probablemente una nefropatía diabética. La asociación es más estrecha en la diabetes tipo 1; en la tipo 2, la ausencia de retinopatía hace dudar, pero no descarta.

Datos que obligan a buscar otra nefropatía

Los diabéticos no están protegidos frente al resto de enfermedades renales, y una parte de los que tienen enfermedad renal presentan otra causa, sola o sumada a la diabética. Hay que sospecharla cuando el cuadro se aparta del patrón esperado:

Apoya el origen diabético	Hace pensar en otra causa
Albuminuria progresiva	Proteinuria de rango nefrótico de aparición brusca
Descenso lento del filtrado	Deterioro rápido del filtrado
Sedimento urinario poco expresivo	Hematuria persistente, hematíes dismórficos o cilindros hemáticos
Retinopatía diabética	Ausencia de retinopatía, sobre todo en la diabetes tipo 1
Diabetes de larga evolución	Albuminuria a los pocos años del inicio de una diabetes tipo 1
Sin datos de enfermedad sistémica	Signos o síntomas de otra enfermedad sistémica

A estos datos se añaden la hipertensión de difícil control de aparición reciente y la caída marcada del filtrado tras iniciar un IECA o un ARA-II, que orientan a una estenosis de la arteria renal.

La hematuria persistente merece una mención aparte. La hematuria glomerular, con hematíes dismórficos o cilindros hemáticos, indica un daño inflamatorio del glomérulo y orienta a una nefropatía IgA, otra glomerulonefritis o una vasculitis. La hematuria no glomerular obliga a descartar una causa urológica, incluida la neoplasia, sobre todo en el paciente mayor o fumador. En ambos casos el estudio cambia: sedimento repetido, autoinmunidad y complemento según la sospecha, ecografía, valoración urológica y, cuando la duda es glomerular, biopsia renal.

Por qué importa no atribuirlo todo a la diabetes

Etiquetar como diabética una nefropatía que no lo es retrasa tratamientos específicos que pueden cambiar el pronóstico, como la inmunosupresión en algunas glomerulonefritis o el tratamiento de una vasculitis. La enfermedad renal diabética tiene su propio tratamiento: control glucémico y de la presión arterial, bloqueo del sistema renina-angiotensina en la enfermedad albuminúrica, inhibidores de SGLT2 y, en la diabetes tipo 2, finerenona si persiste la albuminuria y agonistas del receptor de GLP-1 en pacientes seleccionados. Ninguno de ellos trata una glomerulonefritis.

La respuesta a la pregunta 142 del MIR 2024

El paciente es un diabético tipo 2 con un filtrado de 35 ml/min, en estadio G3b. La albuminuria por encima de 30 mg/g, la retinopatía y el ascenso lento de la creatinina forman el patrón típico de la enfermedad renal diabética y apoyan el diagnóstico.

La hematuria persistente, micro o macroscópica, no forma parte de ese patrón: es propia de un daño glomerular inflamatorio o de una lesión de la vía urinaria, y obliga a estudiar una nefropatía no diabética. Es el hallazgo que no apoya el diagnóstico, la opción 3.