Acidosis metabólica con anion gap normal

La brecha aniónica: qué mide y cómo se calcula

En el plasma, la suma de cationes y de aniones es la misma. La brecha aniónica (anion gap) aprovecha esa electroneutralidad para estimar los aniones que no se miden de forma rutinaria: se calcula como Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Esa diferencia corresponde sobre todo a la albúmina, y en menor medida a fosfatos, sulfatos y aniones orgánicos. Su valor normal depende del método de medida: la cifra de referencia clásica es de unos 10 ± 2 mEq/l, pero cada laboratorio debe interpretarla con su propio rango.

Como la albúmina es el principal anión no medido, la hipoalbuminemia reduce la brecha aniónica y puede ocultar una acidosis con brecha elevada. Por eso se corrige: se suman unos 2,5 mEq/l por cada g/dl que la albúmina baja de 4 g/dl. En un paciente crítico o desnutrido, una brecha «normal» sin corregir puede ser en realidad alta.

Dos mecanismos de acidosis metabólica

Toda acidosis metabólica tiene un bicarbonato bajo, pero se llega a él por dos caminos distintos, y la brecha aniónica es lo que los separa.

• Ganancia de un ácido con un anión no medido. El hidrogenión consume bicarbonato y el anión acompañante (lactato, cetoácidos, formiato, glicolato, sulfatos y fosfatos en la uremia) ocupa su lugar. El cloro no cambia y la brecha aniónica sube.
• Pérdida de bicarbonato o fallo en la excreción renal de ácido. El bicarbonato que se pierde se sustituye por cloro, de modo que la brecha aniónica se mantiene: es la acidosis hiperclorémica o con brecha aniónica normal.

Causas de acidosis con brecha aniónica normal

Pérdidas digestivas de bicarbonato

Las secreciones intestinales, pancreáticas y biliares, por debajo del estómago, son ricas en bicarbonato. La diarrea es la causa más frecuente de acidosis hiperclorémica: la pérdida fecal de bicarbonato y la reabsorción de cloruro sódico por el riñón para mantener el volumen elevan el cloro plasmático. Se acompaña de hipopotasemia, porque las heces diarreicas también arrastran potasio y la hipovolemia activa la aldosterona. Producen el mismo cuadro las fístulas pancreáticas y biliares, el drenaje externo de estas secreciones y las derivaciones urinarias al intestino, como la ureterosigmoidostomía, en las que el colon intercambia el cloro de la orina por bicarbonato.

Causas renales

Las acidosis tubulares renales se deben a un defecto en la reabsorción de bicarbonato (proximal, tipo 2) o en la excreción de hidrogeniones y amonio (distal, tipo 1, e hiperpotasémica, tipo 4, ligada al hipoaldosteronismo o a la resistencia a la aldosterona). La acetazolamida, al inhibir la anhidrasa carbónica, reproduce una acidosis tubular proximal. En la enfermedad renal crónica, la acidosis empieza con brecha normal y se vuelve de brecha elevada cuando el filtrado cae lo bastante como para retener sulfatos y fosfatos.

Otras causas

La infusión rápida de grandes volúmenes de suero salino al 0,9 % produce una acidosis hiperclorémica por aporte de cloro sin bicarbonato. En la fase de recuperación de la cetoacidosis diabética es frecuente un componente hiperclorémico, porque los cetoácidos se pierden por la orina antes de convertirse de nuevo en bicarbonato.

Causa	Potasio plasmático	Brecha aniónica urinaria
Diarrea y otras pérdidas digestivas	Bajo	Negativa
Acidosis tubular distal (tipo 1)	Bajo	Positiva
Acidosis tubular proximal (tipo 2)	Bajo	Variable (negativa en equilibrio)
Acidosis tubular hiperpotasémica (tipo 4)	Alto	Positiva

Cómo distinguir la diarrea de la acidosis tubular

Ante una acidosis hiperclorémica, la pregunta clave es si el riñón responde bien a la acidosis. La respuesta normal es aumentar la excreción de amonio (NH₄⁺), que sale en la orina acompañado de cloro. La brecha aniónica urinaria, Na⁺ + K⁺ − Cl⁻ en orina, sirve como estimación indirecta del amonio: si el amonio urinario es alto, el cloro supera a la suma de sodio y potasio y la brecha es negativa.

En la diarrea el riñón está sano y excreta mucho amonio, así que la brecha urinaria es negativa. En la acidosis tubular distal y en la tipo 4 la excreción de amonio está alterada y la brecha urinaria es positiva. La prueba pierde fiabilidad cuando el sodio urinario es muy bajo, por depleción de volumen intensa, o cuando la orina contiene otros aniones no medidos, como cetoácidos.

Las causas que elevan la brecha aniónica

En el otro grupo están la acidosis láctica, la cetoacidosis (diabética, alcohólica o de ayuno), la insuficiencia renal avanzada y las intoxicaciones por metanol, etilenglicol y salicilatos. La metformina se asocia a acidosis láctica, sobre todo cuando se acumula por insuficiencia renal o coincide con hipoperfusión o hipoxia, y por eso cae en este grupo. En las intoxicaciones por metanol y etilenglicol se suma un hiato osmolar elevado, que ayuda a reconocerlas antes de disponer de los niveles del tóxico.

La respuesta a la pregunta 141 del MIR 2024

La pregunta exige separar las acidosis por acumulación de un ácido con su anión no medido, que elevan la brecha aniónica, de las debidas a pérdida de bicarbonato, que la mantienen normal. La diarrea aguda pierde bicarbonato por las heces y el riñón lo sustituye por cloro: es la causa más frecuente de acidosis metabólica hiperclorémica con brecha aniónica normal, y la respuesta correcta es la opción 2.