Benzodiacepinas de elección en psicogeriatría

Por qué el anciano maneja peor las benzodiacepinas

Las benzodiacepinas potencian el efecto del GABA sobre el receptor GABA-A y producen ansiolisis, sedación, efecto hipnótico, relajación muscular y acción anticonvulsivante. En el anciano esos mismos efectos se convierten con facilidad en problemas: somnolencia diurna, confusión, alteración de la memoria, ataxia, caídas y fracturas de cadera. El riesgo aumenta por dos vías a la vez, la farmacocinética y la farmacodinámica.

Cambios farmacocinéticos

Con la edad aumenta la proporción de grasa corporal y disminuye el agua total. Las benzodiacepinas son liposolubles, de modo que su volumen de distribución crece y su vida media se alarga aunque el aclaramiento no cambie. Además, disminuye el flujo sanguíneo hepático y se enlentece el metabolismo oxidativo de fase I, dependiente del citocromo P450. La conjugación de fase II, en cambio, se conserva bastante bien con la edad y también en la hepatopatía.

Cambios farmacodinámicos

El cerebro envejecido es más sensible a los fármacos depresores del sistema nervioso central: a igual concentración plasmática, el efecto sedante y el deterioro psicomotor son mayores. Por eso en el anciano no basta con elegir bien el fármaco; también hay que empezar con dosis más bajas.

Cómo se metabolizan las benzodiacepinas

La mayoría sigue un metabolismo oxidativo en el hígado y muchas generan metabolitos activos. El caso más relevante es el desmetildiazepam (nordiazepam), que procede del diazepam, del clorazepato y de otras benzodiacepinas de vida media larga. Su vida media es muy prolongada y se alarga aún más en el anciano, de modo que con dosis repetidas se acumula durante días y el efecto se mantiene mucho después de que el paciente o el médico lo esperen.

Un grupo pequeño se elimina directamente por glucuronidación, sin pasar por la oxidación, y da lugar a metabolitos inactivos que se excretan por la orina: lorazepam, oxazepam y temazepam. Su comportamiento depende poco de la edad y de la función hepática, y su vida media es corta o intermedia.

Benzodiacepina	Vía principal de eliminación	Metabolitos activos	Comportamiento en el anciano
Diazepam	Oxidación hepática	Sí (desmetildiazepam)	Se acumula, efecto prolongado
Clorazepato	Profármaco que se convierte en desmetildiazepam	Sí	Se acumula, efecto prolongado
Alprazolam	Oxidación (CYP3A4)	Escasa relevancia	Aclaramiento reducido, interacciones
Lorazepam	Glucuronidación	No	Poca acumulación
Oxazepam	Glucuronidación	No	Poca acumulación
Temazepam	Glucuronidación	No	Poca acumulación

Cuándo usarlas en el anciano y cómo

Las guías de prescripción en el anciano, como los criterios de Beers y los criterios STOPP, consideran las benzodiacepinas fármacos potencialmente inapropiados en esta población, sobre todo para el insomnio y como tratamiento prolongado, por su asociación con deterioro cognitivo, delirium, caídas y fracturas. Evitarlas no equivale a prohibirlas: siguen teniendo indicaciones, como la ansiedad aguda intensa que no responde a otras medidas, la abstinencia alcohólica, las crisis epilépticas o la sedación para procedimientos.

Cuando son necesarias, se aplican tres reglas:

• Elegir una benzodiacepina sin metabolitos activos, de vida media corta o intermedia y eliminada por glucuronidación.
• Empezar con la dosis más baja, a menudo la mitad de la del adulto joven, y ajustar despacio.
• Limitar la duración y planificar desde el principio la retirada, que en el uso prolongado debe ser gradual para evitar la abstinencia y el rebote.

Antes de recurrir a ellas conviene agotar las alternativas. En el insomnio crónico, la terapia cognitivo-conductual y la higiene del sueño son la primera línea. En los trastornos de ansiedad mantenidos, los antidepresivos como los ISRS son el tratamiento de base y las benzodiacepinas, si se usan, solo cubren el inicio. Tampoco hay que olvidar las causas tratables: dolor, nicturia, depresión, fármacos estimulantes o un delirium incipiente que se agravaría con la sedación.

Efectos adversos que hay que vigilar

Además de la sedación y las caídas, en el anciano son frecuentes la amnesia anterógrada, la confusión y las reacciones paradójicas con agitación. La combinación con otros depresores del sistema nervioso central, como opioides o alcohol, aumenta el riesgo de depresión respiratoria, especialmente en pacientes con EPOC o apnea del sueño.

La respuesta a la pregunta 92 del MIR 2023

La pregunta parte de que el uso de una benzodiacepina es necesario y pide cuál elegir en el anciano. La de elección es el lorazepam, la opción 2: se elimina por glucuronidación, una vía que se conserva con la edad, no tiene metabolitos activos y su vida media es intermedia, de modo que su efecto es más predecible y se acumula poco. El oxazepam y el temazepam comparten este perfil, pero no figuraban entre las opciones.