Cáncer de vulva y factores de riesgo

El carcinoma urotelial de vejiga

El cáncer de vejiga es, en la gran mayoría de los casos en nuestro medio, un carcinoma urotelial: nace del epitelio de transición que tapiza la vía urinaria desde la pelvis renal hasta la uretra proximal. El carcinoma epidermoide y el adenocarcinoma son mucho menos frecuentes y tienen factores de riesgo propios. Es un tumor de personas mayores, con la mayoría de los diagnósticos por encima de los 65 años, y claramente más frecuente en varones que en mujeres.

Al revestir todo el tracto urinario, el urotelio expuesto a un mismo carcinógeno puede desarrollar tumores en varios puntos a la vez o a lo largo del tiempo. Esta multifocalidad explica dos rasgos del tumor: su alta tasa de recidiva vesical y la necesidad de estudiar también el tracto urinario superior.

Factores de riesgo: por qué el tabaco va primero

Los carcinógenos del tabaco, entre ellos aminas aromáticas e hidrocarburos aromáticos policíclicos, se absorben, se metabolizan y se eliminan por la orina, que queda en contacto prolongado con el urotelio. Por eso el tabaco es el factor de riesgo más importante del cáncer de vejiga: se le atribuye aproximadamente la mitad de los casos. El riesgo aumenta con la intensidad y la duración del consumo y disminuye tras dejar de fumar, aunque lo hace lentamente y tarda años en acercarse al de quien no ha fumado nunca.

El segundo factor clásico es la exposición laboral a aminas aromáticas (bencidina, 2-naftilamina), propia de la industria de tintes y colorantes, el caucho, las pinturas y el cuero. El intervalo entre la exposición y el tumor suele ser de décadas, de modo que la historia laboral antigua forma parte de la anamnesis.

Factor	Tipo histológico asociado	Comentario
Tabaco	Urotelial	El más importante; dependiente de la dosis
Aminas aromáticas (exposición laboral)	Urotelial	Tintes, caucho, pinturas, cuero; latencia larga
Ciclofosfamida	Urotelial	Por su metabolito, la acroleína, que también causa cistitis hemorrágica
Radioterapia pélvica previa	Urotelial	Tumores años después de la irradiación
Arsénico en el agua de consumo	Urotelial	Relevante en zonas con agua contaminada
Esquistosomiasis (Schistosoma haematobium)	Epidermoide	Por inflamación crónica de la pared vesical
Sondaje permanente, litiasis o infecciones crónicas	Epidermoide	Irritación crónica con metaplasia escamosa

Cómo se presenta: la hematuria macroscópica indolora

La forma de debut más frecuente es la hematuria macroscópica indolora, típicamente total e intermitente. Que ceda espontáneamente no tranquiliza: un solo episodio de hematuria macroscópica en un adulto mayor, y más si fuma, obliga a estudiar la vía urinaria. En la mujer, atribuir la sangre a un origen ginecológico o a una infección es una causa clásica de retraso diagnóstico, y explica en parte que se diagnostique en estadios más avanzados que en el varón.

Menos a menudo el tumor se manifiesta con un síndrome miccional irritativo (urgencia, polaquiuria, disuria) sin infección demostrada, sobre todo en el carcinoma in situ. Los síntomas de enfermedad localmente avanzada o metastásica, como el dolor pélvico, la uropatía obstructiva o el dolor óseo, son tardíos.

Diagnóstico: cistoscopia, citología y resección

La ecografía puede mostrar la lesión, pero la prueba clave es la cistoscopia. La citología urinaria complementa a la cistoscopia: tiene una especificidad alta y una sensibilidad que depende del grado, baja en los tumores de bajo grado y alta en los de alto grado y en el carcinoma in situ, que pueden pasar desapercibidos en la endoscopia por ser lesiones planas. Por eso es útil tanto en el diagnóstico como en el seguimiento.

La resección transuretral (RTU) es a la vez diagnóstica y terapéutica: extirpa el tumor y, si incluye capa muscular, permite saber si la infiltra. Esa es la distinción que decide el tratamiento. La TC urografía estudia el tracto urinario superior y, en los tumores infiltrantes, completa la estadificación.

Tumor no músculo-infiltrante y músculo-infiltrante

La mayoría de los tumores se diagnostican sin infiltración de la capa muscular (estadios Ta, T1 y carcinoma in situ). Se tratan con RTU completa y, según el riesgo de recidiva y progresión, instilaciones intravesicales de quimioterapia o de BCG. Recidivan con frecuencia, de ahí el seguimiento prolongado con cistoscopia y citología. Los tumores que infiltran el músculo (T2 o más) requieren tratamiento radical: cistectomía con linfadenectomía, precedida de quimioterapia neoadyuvante basada en cisplatino en los pacientes candidatos, o un esquema de preservación vesical en casos seleccionados.

Dejar de fumar forma parte del tratamiento en cualquier estadio: el tabaquismo mantenido se asocia a más recidivas.

La respuesta a la pregunta 9 del MIR 2023

La pregunta se apoya en un corte de TC de pelvis y sus opciones describen un tumor de vejiga: forma de debut, papel de la citología, perfil del paciente y factores de riesgo. De todas ellas, la única afirmación correcta es que el tabaco es uno de los factores de riesgo más importantes, de hecho el principal del carcinoma urotelial: la respuesta es la opción 4.