Glaucoma de tensión normal

Qué es el glaucoma de tensión normal

El glaucoma de tensión normal es una neuropatía óptica glaucomatosa —pérdida progresiva de células ganglionares de la retina, con excavación de la papila y defectos del campo visual que se corresponden con ella— en un ojo con el ángulo iridocorneal abierto y presiones intraoculares que nunca superan el rango estadísticamente normal. Las guías de la European Glaucoma Society lo consideran una forma de glaucoma primario de ángulo abierto, no una enfermedad aparte: comparte con la forma hipertensiva el tipo de daño del nervio y el ángulo abierto, y se diferencia en la cifra de presión y en el mayor peso de los factores vasculares.

El límite de 21 mmHg no es un umbral biológico, sino estadístico: corresponde aproximadamente a la media de la población más dos desviaciones estándar. Por eso hay ojos que se dañan por debajo de esa cifra y ojos con presiones superiores que nunca desarrollan glaucoma (hipertensión ocular).

Los cuatro requisitos del diagnóstico

1. Papila glaucomatosa: aumento de la excavación, adelgazamiento del anillo neurorretiniano, muescas, hemorragias en astilla del borde papilar.
2. Defecto campimétrico concordante con el daño de la papila.
3. Presión intraocular dentro del rango normal en varias mediciones, idealmente con curva de presión a distintas horas.
4. Ángulo abierto en la gonioscopia, sin causa secundaria de glaucoma.

Si falla cualquiera de ellos, el diagnóstico cae. Un ángulo cerrado cambia el mecanismo por completo: el humor acuoso no llega a la malla trabecular porque el iris la ocluye, y el cuadro pasa a ser un glaucoma por cierre angular, con su propio tratamiento (iridotomía láser, extracción del cristalino). La gonioscopia es imprescindible en todo glaucoma, y más aún en el de tensión normal, porque el cierre angular intermitente produce picos de presión que pueden no captarse en la consulta y simular un glaucoma con presión normal.

	Tensión normal	Ángulo abierto hipertensivo	Cierre angular
Presión intraocular	Dentro del rango normal	Elevada	Elevada, a veces en crisis
Gonioscopia	Ángulo abierto	Ángulo abierto	Ángulo cerrado o estrecho
Papila y campo	Glaucomatosos	Glaucomatosos	Glaucomatosos si hay daño
Tratamiento de base	Bajar la presión y cuidar la perfusión	Bajar la presión	Abrir el ángulo: iridotomía o cirugía del cristalino

Diagnóstico diferencial: lo que hay que excluir

Antes de aceptar un glaucoma de tensión normal hay que descartar dos grupos de situaciones.

Un glaucoma hipertensivo infravalorado

• Picos de presión fuera del horario de consulta, que se buscan con una curva de presión.
• Córnea delgada, que hace que la tonometría de aplanación subestime la presión real; por eso se mide el espesor corneal central.
• Una elevación de la presión ya resuelta que dejó el daño —por corticoides, uveítis, traumatismo o glaucoma pigmentario— o un fármaco sistémico que la baja sin que conste, como los betabloqueantes orales.

Otras neuropatías ópticas que imitan al glaucoma

Lesiones compresivas de la vía óptica (tumores hipofisarios, meningiomas), neuropatía óptica isquémica previa, neuropatías hereditarias o tóxicas y el daño residual tras un episodio de hipotensión grave o una hemorragia importante. Sugieren otra causa la palidez de la papila mayor que su excavación, la pérdida de agudeza visual o de visión cromática desproporcionada, los defectos campimétricos que respetan el meridiano vertical y la edad joven. En esos casos está indicada la neuroimagen.

Fisiopatología: el peso de los factores vasculares

Si el nervio se daña con presiones normales, es porque tolera peor la presión o porque recibe menos sangre. La presión de perfusión ocular depende de la diferencia entre la presión arterial y la intraocular, de modo que todo lo que baja la tensión arterial reduce el flujo a la cabeza del nervio óptico. De ahí los factores de riesgo que se asocian con más fuerza a esta forma de glaucoma:

• Hipotensión arterial nocturna, espontánea o por un tratamiento antihipertensivo excesivo, sobre todo si se toma por la noche.
• Disregulación vascular y vasoespasmo: migraña, fenómeno de Raynaud.
• Síndrome de apnea obstructiva del sueño.
• Sexo femenino y ascendencia de Asia oriental: en Japón y Corea es la forma más frecuente de glaucoma de ángulo abierto.

En la exploración son más frecuentes que en la forma hipertensiva las hemorragias del borde de la papila, y los defectos del campo tienden a ser más profundos, localizados y cercanos a la fijación.

Tratamiento: bajar la presión aunque sea normal

Aunque la presión esté en rango normal, reducirla sigue siendo el único tratamiento con eficacia demostrada para frenar la progresión. Se busca una bajada relativa respecto a la presión basal, en torno al 30 %, con análogos de prostaglandinas como primera opción farmacológica, la trabeculoplastia láser como alternativa o complemento y la cirugía filtrante si la progresión continúa. No todos los pacientes progresan, así que en los casos dudosos o leves se puede vigilar la evolución con campos visuales seriados antes de tratar.

El componente vascular se aborda a la vez: revisar con el médico de familia o el cardiólogo los antihipertensivos que provocan hipotensión nocturna y estudiar la apnea del sueño si hay sospecha clínica.

La respuesta a la pregunta 106 del MIR 2026

La pregunta pide el hallazgo que haría descartar el diagnóstico. El glaucoma de tensión normal es, por definición, un glaucoma de ángulo abierto, así que un ángulo cerrado en la gonioscopia cambia el diagnóstico a un glaucoma por cierre angular: la respuesta correcta es la opción 2.