Tratamiento del estreñimiento en cuidados paliativos

Por qué el enfermo terminal se estriñe

El estreñimiento es uno de los síntomas más frecuentes en cuidados paliativos y suele ser multifactorial. Se suman la inmovilidad, la escasa ingesta de alimentos y de líquidos, la deshidratación, la debilidad para la defecación y los fármacos: opioides, anticolinérgicos, antieméticos como los antagonistas 5-HT3, diuréticos o suplementos de hierro y calcio. Hay además causas que conviene no pasar por alto porque cambian el tratamiento: la hipercalcemia, la hipopotasemia, la compresión medular y la obstrucción intestinal por el tumor.

No es un problema menor. Produce dolor y distensión abdominal, náuseas y vómitos, anorexia, retención urinaria, confusión en el anciano y, en los casos extremos, impactación fecal con diarrea por rebosamiento, que puede confundirse con una diarrea verdadera.

Fisiopatología del estreñimiento por opioides

Los opioides actúan sobre los receptores μ del plexo mientérico: frenan el peristaltismo propulsivo, prolongan el tránsito, aumentan la absorción de agua y reducen las secreciones intestinales, de modo que las heces se vuelven duras y escasas. También aumentan el tono del esfínter anal y reducen el reflejo de defecación.

A diferencia de las náuseas o la sedación, el estreñimiento apenas desarrolla tolerancia: persiste mientras dura el tratamiento. Por eso no se espera a que aparezca: el laxante se pauta de forma profiláctica desde que se inicia el opioide y se ajusta cuando se aumenta la dosis.

Valoración del estreñimiento en el paciente paliativo

Se pregunta por la frecuencia y la consistencia de las deposiciones, la última deposición y los fármacos. La exploración abdominal busca distensión, masas fecales y signos de obstrucción. El tacto rectal es parte esencial de la valoración: distingue una ampolla vacía de una llena de heces duras o blandas y detecta el fecaloma. La radiografía simple de abdomen se reserva para la sospecha de obstrucción o para valorar la carga fecal cuando el tacto no aclara. Antes de pautar un laxante estimulante hay que descartar una obstrucción intestinal completa.

Tratamiento: el papel de cada laxante

Grupo	Ejemplos	Mecanismo y uso
Estimulantes	Senósidos, bisacodilo, picosulfato sódico	Aumentan el peristaltismo; base del tratamiento del estreñimiento por opioides
Osmóticos	Macrogol, lactulosa	Retienen agua en la luz intestinal y ablandan las heces; la lactulosa produce más gases y distensión
Reblandecedores	Docusato	Facilitan la entrada de agua en las heces; se combinan con un estimulante
Rectales	Supositorios de glicerina o bisacodilo, enemas	Cuando hay heces en la ampolla o fracasa la vía oral
Antagonistas periféricos de los opioides	Metilnaltrexona, naloxegol, naldemedina	Bloquean el efecto intestinal sin revertir la analgesia; para el estreñimiento por opioides que no responde a los laxantes

La pauta clásica para prevenir y tratar el estreñimiento por opioides combina un laxante estimulante con un reblandecedor de heces, con hidratación adecuada y enemas cuando hacen falta. En la práctica actual, como la evidencia que respalda al docusato es escasa, muchas recomendaciones prefieren asociar el estimulante a un osmótico como el macrogol. Los antagonistas periféricos de los opioides están contraindicados si se sospecha una obstrucción intestinal.

Por qué la fibra no está indicada

Los laxantes formadores de bolo, como la fibra vegetal o el plántago, solo funcionan si el paciente bebe abundante líquido y conserva una motilidad intestinal suficiente. El enfermo terminal suele beber poco, apenas se mueve y, si toma opioides, tiene el peristaltismo frenado. En esas condiciones la fibra no corrige el problema, aumenta la distensión y puede favorecer la impactación o incluso la obstrucción. Por eso no se recomienda en el estreñimiento por opioides del paciente terminal.

Impactación fecal: tacto rectal y desimpactación

Si tras varios días de tratamiento no hay deposición, se repite el tacto rectal para descartar un fecaloma. Si las heces son duras, se ablandan con un supositorio de glicerina o un enema y se procede a la extracción manual, con analgesia o sedación ligera porque es una maniobra molesta. Si son blandas, suele bastar un estimulante rectal. Después se revisa y se intensifica la pauta oral para que no se repita.

La respuesta a la pregunta 185 del MIR 2023

La pregunta pide la afirmación incorrecta. En el enfermo terminal que toma opioides, los suplementos de fibra vegetal no son recomendables: necesitan una ingesta de líquidos y una motilidad que el paciente no tiene y pueden empeorar la distensión y favorecer la impactación. La afirmación falsa es la opción 1.