Neuralgia del trigémino diagnóstico clínico

Qué es la neuralgia del trigémino

Es un dolor facial unilateral en forma de paroxismos breves e intensos, de carácter eléctrico, limitado al territorio de una o más ramas del nervio trigémino. Es más frecuente a partir de los 50 años y en mujeres. Afecta sobre todo a la segunda y la tercera rama, solas o combinadas; la afectación aislada de la primera rama es poco habitual. Su diagnóstico es clínico: se apoya en las características del dolor y en una exploración neurológica normal.

Clasificación según la causa

La Clasificación Internacional de las Cefaleas (ICHD-3) distingue tres formas, y la distinción tiene consecuencias directas en las pruebas y el tratamiento:

Forma	Causa	Rasgos que orientan
Clásica	Compresión neurovascular de la raíz del trigémino a la entrada en la protuberancia, con cambios morfológicos de la raíz en la RM; el vaso más implicado es la arteria cerebelosa superior	Edad avanzada, exploración normal
Secundaria	Esclerosis múltiple, tumor del ángulo pontocerebeloso, malformación arteriovenosa u otra lesión estructural	Paciente joven, afectación bilateral, déficit sensitivo, afectación de otros pares craneales
Idiopática	Sin causa demostrable en la RM ni en las pruebas electrofisiológicas	Clínica igual a la clásica

La lesión desmielinizante es el mecanismo común: en la zona de compresión o en la placa de esclerosis múltiple, las fibras pierden mielina y se generan descargas ectópicas y transmisión anómala entre fibras, de modo que un estímulo táctil inocuo desencadena un paroxismo de dolor.

El dolor: los criterios que definen la enfermedad

Según la ICHD-3, la neuralgia del trigémino se define por paroxismos recurrentes de dolor facial unilateral que reúnen estas características:

• Localización en el territorio de una o más ramas del trigémino, sin irradiarse fuera de él.
• Duración de una fracción de segundo a 2 minutos.
• Intensidad grave.
• Calidad eléctrica, lancinante, punzante o «como una descarga».
• Desencadenantes: estímulos inocuos sobre zonas gatillo de la cara o la boca, como tocarse, lavarse, afeitarse, masticar, hablar o cepillarse los dientes.

Tras un paroxismo puede haber un breve periodo refractario en el que el estímulo no desencadena dolor. Algunos pacientes tienen además un dolor de fondo continuo, más sordo, entre los paroxismos; la ICHD-3 lo recoge como un subtipo, con dolor facial persistente concomitante, y no excluye el diagnóstico.

Evolución en brotes

La enfermedad cursa en periodos de semanas o meses con paroxismos frecuentes, separados por remisiones espontáneas de duración variable. Las remisiones no equivalen a curación: con los años tienden a acortarse y el dolor puede hacerse más persistente.

La exploración: normal en la forma clásica

En la neuralgia clásica e idiopática la exploración neurológica es normal en la gran mayoría de los pacientes. La hipoestesia facial, la abolición del reflejo corneal, la debilidad de los maseteros o la afectación de otros pares craneales hacen sospechar una lesión estructural y orientan a una neuralgia secundaria. Lo mismo ocurre con la presentación en un paciente joven o con dolor bilateral, que debe hacer pensar en esclerosis múltiple.

Se recomienda una RM cerebral en todo paciente con neuralgia del trigémino, con secuencias dirigidas a la fosa posterior: descarta una causa secundaria y muestra el contacto neurovascular, lo que es útil si se plantea la cirugía. Ante cualquiera de los signos de alarma anteriores, la RM es imprescindible.

Tratamiento

La carbamazepina es el fármaco de primera elección, y la oxcarbazepina, una alternativa con mejor tolerancia. La respuesta inicial suele ser buena, hasta el punto de que una falta de respuesta debe hacer reconsiderar el diagnóstico. Como segunda línea o en combinación se usan la lamotrigina, el baclofeno o la gabapentina. Cuando el tratamiento médico fracasa o no se tolera, la descompresión microvascular es la técnica de elección en la neuralgia clásica con compresión demostrada, porque trata la causa y conserva la sensibilidad. Las técnicas percutáneas sobre el ganglio de Gasser (radiofrecuencia, compresión con balón, glicerol) y la radiocirugía son alternativas en pacientes con alto riesgo quirúrgico, a costa de producir con frecuencia hipoestesia facial.

La respuesta a la pregunta 103 del MIR 2023

La pregunta pide la afirmación incorrecta sobre el diagnóstico. El dolor lancinante y breve, las zonas gatillo y las remisiones espontáneas tras semanas o meses forman parte del cuadro típico. Lo que no pertenece a la neuralgia del trigémino clásica es la hipoestesia facial, que obliga a buscar una causa secundaria: la afirmación falsa es la opción 4.