Crisis focal motora con afasia

Crisis focales: de «simple» y «compleja» a la clasificación actual

Una crisis epiléptica focal es la que se origina en redes neuronales limitadas a un hemisferio. Durante décadas se dividieron en simples, si la conciencia se conservaba, y complejas, si se alteraba. La International League Against Epilepsy (ILAE) sustituyó esos términos por otros más descriptivos, pero el criterio que separa ambos grupos sigue siendo el mismo: el estado de la conciencia durante el episodio.

Terminología clásica	Clasificación actual de la ILAE	Qué la define
Crisis parcial o focal simple	Crisis focal con conciencia preservada	El paciente percibe y recuerda el episodio
Crisis parcial o focal compleja	Crisis focal con alteración de la conciencia	Desconexión del entorno, a menudo con automatismos y amnesia posterior
Crisis secundariamente generalizada	Crisis focal que evoluciona a tonicoclónica bilateral	Inicio focal y propagación a ambos hemisferios

La clasificación actual añade además el síntoma con el que empieza la crisis: de inicio motor (clónicas, tónicas, mioclónicas, automatismos, hipercinéticas) o de inicio no motor (sensitivas, autonómicas, cognitivas, emocionales o con detención de la actividad). Ese primer síntoma es el que mejor localiza el foco.

Semiología: cómo localizar el foco

Las crisis focales motoras producen sobre todo síntomas positivos: la descarga neuronal excesiva activa la corteza afectada. Las clonías de un hemicuerpo indican afectación de la corteza motora primaria contralateral, en el lóbulo frontal. A veces las sacudidas empiezan en un segmento, la mano o la comisura bucal, y se extienden en segundos a las zonas vecinas siguiendo la representación del homúnculo: es la marcha jacksoniana.

La afasia o la detención del lenguaje durante la crisis apuntan al hemisferio dominante para el lenguaje, que es el izquierdo en la gran mayoría de los diestros. La combinación de clonías derechas y afasia de expresión, como en la paciente de la pregunta, sitúa el origen en la región frontal izquierda, en la vecindad de la corteza motora y del área de Broca. Tras la crisis puede quedar una paresia transitoria del territorio afectado, la parálisis de Todd, que suele resolverse en horas.

Diagnóstico diferencial de un episodio neurológico focal transitorio

Accidente isquémico transitorio

La isquemia produce síntomas negativos: pérdida de fuerza, de sensibilidad, de visión o de lenguaje, que suelen aparecer de forma simultánea y máxima desde el inicio. Las sacudidas rítmicas y la progresión en segundos de un segmento a otro orientan a crisis. La excepción conocida es el AIT con sacudidas de un miembro (limb-shaking), una forma rara asociada a hipoperfusión por estenosis carotídea grave, que a menudo se desencadena al ponerse de pie y no suele acompañarse de marcha jacksoniana. En cualquier caso, la clínica es contralateral al hemisferio afectado.

Aura migrañosa

También produce síntomas positivos, sobre todo visuales y sensitivos, pero se extienden lentamente, en cinco minutos o más, y suelen seguirse de cefalea.

Crisis de ansiedad y episodios psicógenos

Pueden causar parestesias, temblor o sensación de opresión, pero no explican una afasia ni unas clonías focales de un hemicuerpo de inicio brusco y estereotipado.

Estudio de una primera crisis focal en el adulto

Una crisis focal de nueva aparición en un adulto obliga a buscar una causa estructural o metabólica.

• Analítica: glucemia, iones y función renal y hepática. En pacientes diabéticos, la hiperglucemia no cetósica es una causa conocida de crisis focales motoras.
• Neuroimagen: TC en la urgencia y resonancia magnética craneal para descartar tumores, lesiones vasculares, malformaciones o secuelas.
• Electroencefalograma: puede mostrar actividad epileptiforme focal, aunque un registro intercrítico normal no excluye el diagnóstico.

Según la definición operativa de la ILAE, se habla de epilepsia tras dos crisis no provocadas separadas más de 24 horas, o tras una sola cuando el riesgo de recurrencia es alto, por ejemplo por una lesión estructural o un EEG epileptiforme. En ese caso se valora iniciar un antiepiléptico; en las epilepsias focales, la lamotrigina y el levetiracetam están entre los más utilizados. Si la crisis se debe a una causa aguda, como una alteración metabólica, el tratamiento es corregirla.

La respuesta a la pregunta 94 del MIR 2021

La paciente presenta, de forma brusca, sacudidas del brazo y la pierna derechos con afasia de expresión, que ceden en dos minutos, y permanece consciente en todo momento. Los síntomas positivos y la conciencia preservada definen una crisis focal motora del hemisferio izquierdo sin alteración de la conciencia, llamada en la pregunta con su nombre clásico: crisis focal simple, la opción 4.