Hipertensión arterial resistente e hiperaldosteronismo primario

Qué es la hipertensión resistente

Se habla de hipertensión resistente cuando la presión arterial sigue por encima del objetivo a pesar de tres fármacos de clases distintas a dosis plenas o máximas toleradas, uno de ellos un diurético, habitualmente un bloqueante del sistema renina-angiotensina, un calcioantagonista y una tiazida. Antes de aceptarla hay que descartar la pseudorresistencia: mala técnica de medida, efecto de bata blanca, falta de adherencia, dosis insuficientes o sustancias que elevan la presión, como los antiinflamatorios no esteroideos, los descongestionantes, el regaliz o el alcohol. Por eso se confirma con monitorización ambulatoria o automedida domiciliaria.

Confirmada la resistencia, hay que buscar una causa secundaria. Las más frecuentes en este contexto son la apnea obstructiva del sueño, la enfermedad renal crónica y el hiperaldosteronismo primario, que está presente en alrededor de uno de cada cinco pacientes con hipertensión resistente.

Hiperaldosteronismo primario: fisiopatología y causas

Es la producción autónoma de aldosterona por la corteza suprarrenal, independiente del sistema renina-angiotensina. El exceso de aldosterona aumenta la reabsorción de sodio en el túbulo colector, expande el volumen y eleva la presión arterial; la expansión de volumen suprime la renina. La combinación de aldosterona alta con renina baja es la firma bioquímica de la enfermedad y la base de su cribado.

Las dos causas principales son la hiperplasia suprarrenal bilateral, o hiperaldosteronismo idiopático, que es la más frecuente, y el adenoma productor de aldosterona o síndrome de Conn. Son raros el carcinoma suprarrenal y las formas familiares, como el hiperaldosteronismo remediable con glucocorticoides.

Su importancia va más allá de la presión arterial: a igualdad de cifras, la aldosterona produce más fibrosis miocárdica y renal, y estos pacientes tienen más fibrilación auricular, ictus e insuficiencia cardiaca que los hipertensos esenciales.

El potasio no sirve para descartarlo

La aldosterona favorece también la excreción renal de potasio e hidrogeniones, de ahí la imagen clásica de hipertensión con hipopotasemia y alcalosis metabólica. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con hiperaldosteronismo primario tienen el potasio normal; la hipopotasemia aparece en una minoría, sobre todo en los adenomas. Un potasio normal no excluye el diagnóstico y una hipopotasemia no lo confirma, porque es inespecífica y la causan con frecuencia los diuréticos tiazídicos.

A quién se le hace el cribado de hiperaldosteronismo primario

Las indicaciones clásicas de cribado son la hipertensión resistente, la hipertensión grave sostenida, la hipertensión con hipopotasemia espontánea o inducida por diuréticos, la hipertensión con un incidentaloma suprarrenal, la hipertensión con apnea del sueño, la hipertensión con antecedentes familiares de hipertensión de inicio precoz o ictus en edad joven, y los familiares de primer grado hipertensos de pacientes afectados. Las recomendaciones más recientes amplían el cribado y tienden a proponerlo a todos los hipertensos, porque la enfermedad está muy infradiagnosticada.

Cómo se diagnostica el hiperaldosteronismo primario

Cribado: cociente aldosterona/renina

La prueba inicial es la determinación simultánea de aldosterona y renina (actividad o concentración) en plasma, por la mañana, con el potasio corregido, y el cálculo de su cociente. Muchos antihipertensivos modifican el resultado, por lo que se interpreta según la medicación y, si es necesario, se sustituyen los que más interfieren por fármacos neutros, como el verapamilo de liberación retardada, la hidralazina o los alfabloqueantes.

Efecto sobre el cociente	Fármacos o situaciones
Falsos negativos (suben la renina o bajan la aldosterona)	Diuréticos, antagonistas de mineralocorticoides, IECA, ARA-II, calcioantagonistas dihidropiridínicos, hipopotasemia, dieta pobre en sodio
Falsos positivos (bajan la renina)	Betabloqueantes, agonistas alfa-2 centrales, antiinflamatorios no esteroideos, insuficiencia renal

Confirmación y lateralización

Un cociente elevado obliga a confirmar que la secreción de aldosterona no se suprime: sobrecarga salina intravenosa u oral, supresión con fludrocortisona o prueba de captopril. En algunos casos muy floridos, con hipopotasemia espontánea, renina suprimida y aldosterona muy alta, puede omitirse la confirmación.

Solo después se estudia la suprarrenal con TC para distinguir la enfermedad unilateral de la bilateral. La imagen no basta para decidir la cirugía, porque los adenomas no funcionantes son frecuentes y la hiperplasia puede tener nódulos; en el paciente candidato a cirugía, el cateterismo de las venas suprarrenales demuestra de qué lado procede el exceso de aldosterona. La forma unilateral se trata con suprarrenalectomía laparoscópica y la bilateral con antagonistas de mineralocorticoides, espironolactona o, si produce efectos antiandrogénicos, eplerenona.

El incidentaloma suprarrenal también exige estudio hormonal

Toda masa suprarrenal descubierta por casualidad plantea dos preguntas: si es maligna y si es funcionante. La primera la orienta la imagen; una lesión homogénea con atenuación de 10 unidades Hounsfield o menos en la TC sin contraste es benigna, casi siempre un adenoma rico en lípidos. La segunda requiere bioquímica: a todos se les descarta el hipercortisolismo autónomo; el feocromocitoma, salvo que la TC ya muestre un adenoma rico en lípidos, situación en la que las guías europeas más recientes permiten omitirlo; y a los hipertensos o con hipopotasemia, el hiperaldosteronismo primario.

La respuesta a la pregunta 25 del MIR 2021

El paciente cumple criterios de hipertensión resistente, confirmada en la medida ambulatoria pese a tres fármacos a dosis plenas con un diurético, y la TC muestra una lesión nodular en la suprarrenal izquierda. Ambos hallazgos obligan a buscar un hiperaldosteronismo primario, y la prueba con la que se empieza es la determinación de renina y aldosterona plasmáticas: la respuesta correcta es la opción 2.