Pregunta 69 · Examen MIR 2020

Agudeza visual y campo visual: dos funciones distintas

La agudeza visual explora la visión central, la que depende de la fóvea, y se mide con optotipos. El campo visual es la extensión del espacio que el ojo percibe con la mirada fija, y explora toda la retina y la vía óptica hasta la corteza. Un paciente puede leer la última línea del optotipo y tener perdida la mitad de su campo visual. Por eso, ante un anciano que choca con los muebles o tira los objetos que tiene a un lado, una agudeza visual y una presión intraocular normales no descartan una enfermedad de la vía visual: no exploran lo que está fallando.

Topografía de la vía óptica y defectos campimétricos

Las fibras de la retina nasal de cada ojo, que recogen el campo temporal, se cruzan en el quiasma; las de la retina temporal siguen por el mismo lado. A partir del quiasma, cada cintilla óptica, cada radiación óptica y cada corteza occipital llevan la información del hemicampo contralateral de ambos ojos. De esta organización se deduce la localización de la lesión a partir del defecto:

Localización de la lesión	Defecto campimétrico	Causas habituales
Retina o nervio óptico	Defecto monocular, del ojo afectado	Neuropatía óptica isquémica, neuritis, glaucoma
Quiasma	Hemianopsia bitemporal	Adenoma de hipófisis, craneofaringioma, meningioma
Cintilla óptica	Hemianopsia homónima contralateral incongruente	Tumores, lesiones vasculares
Radiaciones ópticas temporales (asa de Meyer)	Cuadrantanopsia homónima superior contralateral	Ictus, tumores o cirugía del lóbulo temporal
Radiaciones ópticas parietales	Cuadrantanopsia homónima inferior contralateral	Ictus o tumores parietales
Corteza occipital	Hemianopsia homónima contralateral congruente, a menudo con respeto macular	Infarto de la arteria cerebral posterior

Cuanto más posterior es la lesión retroquiasmática, más congruente es el defecto, es decir, más parecido en los dos ojos, porque las fibras correspondientes de ambos ojos viajan cada vez más próximas.

Hemianopsia homónima de origen occipital

Por qué se respeta la mácula

La corteza visual primaria ocupa los labios de la cisura calcarina. La visión macular se representa en el polo occipital, en una superficie cortical desproporcionadamente grande, que recibe irrigación de la arteria cerebral posterior y, a menudo, de ramas de la cerebral media. En un infarto en el territorio de la cerebral posterior, la zona macular puede quedar perfundida por la cerebral media, y la hemianopsia respeta los grados centrales. La agudeza visual, de hecho, se conserva en cualquier lesión retroquiasmática unilateral, porque cada fóvea mantiene la mitad conectada con el hemisferio sano; el respeto macular añade unos grados de visión central a ambos lados del punto de fijación y hace el defecto aún menos evidente para el paciente.

Causas y clínica

La causa más frecuente en el anciano con factores de riesgo vascular es el ictus isquémico en el territorio de la cerebral posterior, de origen cardioembólico o aterotrombótico; también lo producen hemorragias, tumores y traumatismos. Muchos pacientes no son conscientes del defecto: no refieren ver mal, sino que tropiezan, se golpean con objetos de un lado, derraman lo que tienen en la mesa o se saltan parte del texto al leer. Las lesiones occipitales no alteran los reflejos pupilares, porque las fibras pupilomotoras abandonan la vía antes del cuerpo geniculado lateral, y el fondo de ojo es normal en la fase aguda.

Ceguera cortical

En sentido estricto, la ceguera cortical es la pérdida de visión por lesión occipital bilateral, con reflejos pupilares conservados y fondo de ojo normal. Algunos pacientes niegan su ceguera y fabulan lo que ven (síndrome de Anton). La lesión unilateral produce una hemianopsia, no una ceguera, pero comparte el origen cortical y la exploración que la demuestra.

Cómo se estudia un defecto del campo visual

La exploración del campo visual por confrontación es la primera aproximación en la consulta, pero su sensibilidad es limitada. La campimetría (perimetría automatizada o cinética de Goldmann) documenta el defecto, su congruencia y si respeta la mácula, y permite seguir su evolución. Una hemianopsia homónima obliga a hacer neuroimagen, preferentemente resonancia magnética, para localizar y caracterizar la lesión. Si es un ictus, se completa el estudio etiológico vascular como en cualquier otro ictus isquémico: estudio cardiaco y del ritmo en busca de fibrilación auricular y estudio de los vasos, sobre todo del territorio vertebrobasilar.

El hallazgo tiene además consecuencias prácticas inmediatas: riesgo de caídas y de accidentes, y limitación para conducir. La rehabilitación visual enseña estrategias de exploración compensadora hacia el lado ciego.

La respuesta a la pregunta 69 del MIR 2020

El paciente, diabético e hipertenso, empieza de forma reciente a chocar con los muebles y a derramar el vaso sin notar ningún problema visual, con agudeza visual y presión intraocular normales. Es el patrón de una pérdida de campo visual con visión central conservada; de inicio brusco y en un paciente vascular, orienta a una lesión retroquiasmática, probablemente un infarto occipital con hemianopsia homónima que respeta la mácula. La actitud correcta es hacer una campimetría que la confirme: la opción 2. Aunque la opción hable de «ceguera cortical», lo que identifica es el origen cortical del defecto y la prueba que lo demuestra.