Pregunta 147 · Examen MIR 2020

La incontinencia urinaria como síndrome geriátrico

La incontinencia urinaria es la pérdida involuntaria de orina. En el anciano no es una consecuencia inevitable de la edad, sino un síndrome geriátrico: un problema frecuente, de origen multifactorial, que se asocia a caídas, lesiones cutáneas, aislamiento social, depresión, sobrecarga del cuidador e institucionalización. Su prevalencia aumenta con la edad, es mayor en las mujeres y alcanza sus cifras más altas en los pacientes con enfermedad neurológica crónica (demencia, ictus, Parkinson), inmovilidad o institucionalizados.

Con la edad disminuyen la capacidad vesical y la contractilidad del detrusor, aumentan las contracciones involuntarias y el volumen residual, y se desplaza la diuresis hacia la noche. Ninguno de estos cambios produce incontinencia por sí solo, pero reducen la reserva: basta un factor añadido para que aparezca.

Incontinencia transitoria: lo primero que hay que buscar

En el paciente hospitalizado por un proceso agudo, la incontinencia es a menudo transitoria y se resuelve al corregir la causa. Las más habituales son el delirium, la infección urinaria sintomática, la vaginitis atrófica, los fármacos (diuréticos, sedantes, anticolinérgicos, opioides, alfabloqueantes en la mujer), la poliuria por hiperglucemia o hipercalcemia, la movilidad restringida y la impactación fecal. Antes de etiquetar un tipo de incontinencia establecida hay que revisar estos factores.

Tipos de incontinencia establecida

Tipo	Mecanismo	Clínica	Base del tratamiento
De urgencia	Hiperactividad del detrusor	Deseo súbito e imperioso, polaquiuria, nicturia	Medidas conductuales y fármacos
De esfuerzo	Insuficiencia del suelo pélvico o del esfínter	Escape con la tos, la risa o el esfuerzo	Ejercicios de suelo pélvico; cirugía
Por rebosamiento	Obstrucción del tracto de salida o detrusor hipocontráctil	Goteo continuo, residuo posmiccional elevado	Tratar la obstrucción; sondaje intermitente
Funcional	Vía urinaria normal; limitación física, cognitiva o del entorno	No llega al baño a tiempo	Adaptar el entorno; micción programada

En la población mayor en general, el tipo más frecuente es la incontinencia de urgencia. En la mujer es habitual la forma mixta (urgencia y esfuerzo), y en el varón hay que pensar también en la hiperplasia prostática como causa de urgencia o de rebosamiento. La evaluación básica incluye la anamnesis dirigida, el diario miccional, la exploración (con tacto rectal y valoración del suelo pélvico), el análisis de orina y la medición del residuo posmiccional, sobre todo antes de pautar un fármaco que pueda causar retención.

Tratamiento farmacológico de la vejiga hiperactiva

Los fármacos tienen su mayor papel en la incontinencia de urgencia; en la de esfuerzo o en la de rebosamiento su utilidad es escasa. Siempre se combinan con medidas conductuales: entrenamiento vesical, ajuste de la ingesta de líquidos y, en el paciente con deterioro cognitivo, micción programada o inducida por el cuidador.

Antimuscarínicos

Oxibutinina, tolterodina, solifenacina, fesoterodina, darifenacina o trospio bloquean los receptores muscarínicos del detrusor y reducen las contracciones involuntarias. Sus efectos adversos derivan del bloqueo colinérgico: sequedad de boca, estreñimiento, visión borrosa, taquicardia, retención urinaria y, lo más relevante en el anciano, efectos centrales como confusión, deterioro cognitivo y delirium. El riesgo es mayor con la oxibutinina, que atraviesa con facilidad la barrera hematoencefálica, y menor con el trospio, una amina cuaternaria que apenas la cruza. La carga anticolinérgica acumulada de todos los fármacos del paciente se ha relacionado con deterioro cognitivo y caídas.

Agonistas beta-3 adrenérgicos

El mirabegrón (y el vibegrón, donde está comercializado) relajan el detrusor durante la fase de llenado sin efecto anticolinérgico. Por eso son la alternativa preferida en el anciano frágil o con deterioro cognitivo. Con el mirabegrón hay que vigilar la presión arterial.

Cuando fallan los fármacos

En la vejiga hiperactiva refractaria se valoran la toxina botulínica intravesical y la neuromodulación, sacra o del nervio tibial posterior.

Anticolinérgicos y demencia

Los criterios de Beers de la American Geriatrics Society y los criterios STOPP recomiendan evitar los fármacos con efecto anticolinérgico intenso en el paciente con demencia o deterioro cognitivo. A la toxicidad central se suma una interacción farmacodinámica: los inhibidores de la acetilcolinesterasa (donepezilo, rivastigmina, galantamina) y los antimuscarínicos tienen efectos opuestos, y los primeros pueden causar urgencia miccional, lo que abre la puerta a una cascada de prescripción. Además, en la demencia avanzada la incontinencia suele ser funcional, de modo que el beneficio esperable del fármaco es pequeño frente a su riesgo.

La respuesta a la pregunta 147 del MIR 2020

La pregunta pide la afirmación incorrecta. Es cierto que la incontinencia es más prevalente en la enfermedad neurológica crónica y la inmovilidad, que la de urgencia es el tipo más frecuente en los mayores y que los fármacos funcionan sobre todo en la vejiga hiperactiva. Lo falso es que los antimuscarínicos estén recomendados en el deterioro cognitivo o la demencia grave: son fármacos a evitar en ese contexto por su efecto sobre la cognición. La respuesta es la opción 4.