Pregunta 212 · Examen MIR 2019

Por qué la enfermedad es distinta en el anciano

El envejecimiento no es una enfermedad, pero cambia la forma en que se enferma. El rasgo que lo explica casi todo es la pérdida de reserva funcional, también llamada homeostenosis: en reposo, los órganos de una persona mayor sana funcionan de forma suficiente, pero su capacidad para responder a una sobrecarga —una infección, una deshidratación, una cirugía, un fármaco nuevo— es mucho menor que la de un adulto joven. A eso se suman la acumulación de enfermedades crónicas, la polifarmacia y, con frecuencia, una situación funcional y social frágil. El resultado es que el anciano enferma más, de otra manera y con otras consecuencias.

La reserva funcional por órganos

Sistema	Cambio con la edad	Consecuencia clínica
Renal	Descenso progresivo del filtrado glomerular; menor capacidad de concentrar la orina y de conservar sodio	Toxicidad por fármacos de eliminación renal; deshidratación e hipernatremia, agravadas por una menor sensación de sed
Respiratorio	Pérdida de retracción elástica del pulmón, pared torácica más rígida, músculos respiratorios más débiles	Aumento del volumen residual, descenso del FEV1 y de la PaO2; tos y aclaramiento mucociliar menos eficaces
Cardiovascular	Rigidez arterial, menor respuesta a las catecolaminas, barorreflejo menos eficaz	Hipertensión sistólica, menor frecuencia cardiaca máxima, hipotensión ortostática
Termorregulación e inmunidad	Respuesta febril y celular atenuadas	Infecciones con poca o ninguna fiebre

En condiciones basales estos cambios pueden pasar inadvertidos; se hacen evidentes cuando aparece una agresión, y explican por qué un mismo proceso descompensa antes y más a un anciano.

Presentación atípica de la enfermedad

En el adulto, cada enfermedad tiende a expresarse por el órgano afectado. En el anciano, con frecuencia lo hace por el eslabón más débil: el cerebro, la movilidad o la continencia. Una neumonía puede debutar como un síndrome confusional agudo o una caída, sin fiebre ni tos llamativas; un infarto de miocardio, con disnea, síncope o confusión en lugar de dolor torácico; un abdomen agudo, con escasos signos peritoneales; un hipertiroidismo, con apatía y pérdida de peso en lugar de nerviosismo («hipertiroidismo apático»); y una depresión, con quejas somáticas o cognitivas más que con tristeza expresada.

La consecuencia práctica es que cualquier cambio brusco en la función o en el estado mental de una persona mayor debe tratarse como un síntoma de enfermedad aguda hasta que se demuestre lo contrario, y no atribuirse a «la edad».

Los síndromes geriátricos

Son las entidades propias del paciente mayor: cuadros clínicos muy frecuentes en esta edad, de origen multifactorial, en los que confluyen la pérdida de reserva, varias enfermedades y los fármacos, y cuya principal consecuencia es la pérdida de autonomía. Los clásicos «gigantes de la geriatría» descritos por Isaacs eran la inmovilidad, la inestabilidad con caídas, la incontinencia y el deterioro intelectual; hoy la lista incluye además:

• Síndrome confusional agudo (delirium).
• Fragilidad y sarcopenia.
• Desnutrición y disfagia.
• Úlceras por presión.
• Polifarmacia e iatrogenia.
• Déficits sensoriales, estreñimiento e impactación fecal, trastornos del sueño.

La fragilidad es el concepto central de la geriatría actual: un estado de vulnerabilidad ante agresiones menores, con riesgo aumentado de caídas, hospitalización, dependencia y muerte. El fenotipo de Fried la define por cinco criterios —pérdida de peso no intencionada, agotamiento, debilidad en la fuerza de prensión, lentitud de la marcha y baja actividad física—; se considera frágil a quien cumple tres o más y prefrágil a quien cumple uno o dos. Es potencialmente reversible con ejercicio, sobre todo de fuerza, y corrección nutricional.

Las pruebas de laboratorio en el anciano

Algunos parámetros cambian o deben interpretarse de otra manera. La creatinina sérica puede ser normal con un filtrado claramente reducido, porque la masa muscular es menor; por eso la función renal se valora con el filtrado estimado y las dosis se ajustan a él. La TSH tiende a ser algo más alta en ancianos sanos, lo que obliga a ser prudente antes de tratar elevaciones leves. La tolerancia a la glucosa disminuye y la velocidad de sedimentación aumenta discretamente. En cambio, otros hallazgos no deben atribuirse a la edad: la anemia, por ejemplo, no se considera fisiológica y merece estudio.

Cómo se aborda: la valoración geriátrica integral

Como la enfermedad se manifiesta sobre todo como pérdida de función, la evaluación no se limita al diagnóstico clínico. La valoración geriátrica integral recoge cuatro esferas: clínica (enfermedades, fármacos, síndromes geriátricos), funcional (actividades básicas de la vida diaria con el índice de Barthel e instrumentales con el de Lawton), mental (cognición y afectividad) y social. Su objetivo es conservar la autonomía, y ha demostrado mejorar los resultados en el anciano hospitalizado frente a la atención convencional.

La respuesta a la pregunta 212 del MIR 2019

La pregunta pide la característica diferencial de la enfermedad en el paciente geriátrico. La que lo es de verdad son los síndromes geriátricos: entidades propias de la edad, multifactoriales y ligadas a la pérdida de reserva y a la acumulación de enfermedades. La respuesta correcta es la opción 1. Las demás afirman que el anciano se comporta como el adulto en síntomas, reserva funcional y analítica, que es precisamente lo que no ocurre.