Pregunta 210 · Examen MIR 2019

Polifarmacia y prescripción inadecuada en el anciano

Se habla de polifarmacia cuando una persona toma cinco o más fármacos de forma simultánea. En el anciano no es solo un problema de cantidad: con la edad disminuyen la masa magra, el agua corporal y la función renal y hepática, aumenta la grasa corporal y el sistema nervioso central se vuelve más sensible a los fármacos sedantes y anticolinérgicos. El resultado es que dosis habituales en el adulto producen concentraciones más altas, vidas medias más largas y efectos adversos que se presentan de forma atípica: caídas, delirium, deterioro funcional, estreñimiento o retención urinaria.

La prescripción potencialmente inadecuada tiene dos caras. Una es el exceso: fármacos cuyo riesgo supera el beneficio esperado en ese paciente. La otra es la omisión: tratamientos con beneficio demostrado que no se prescriben por la edad o por miedo a añadir otro fármaco. Las herramientas explícitas de revisión de la medicación nacieron para detectar ambas de forma sistemática.

Qué son los criterios STOPP/START

Son dos listas complementarias desarrolladas en Irlanda por consenso de expertos en geriatría y farmacología clínica, y actualizadas en varias versiones. Los criterios STOPP (Screening Tool of Older Person's Prescriptions) recogen situaciones de prescripción potencialmente inadecuada; los criterios START (Screening Tool to Alert to Right Treatment) recogen omisiones de tratamientos indicados. Ambos se organizan por sistemas fisiológicos, lo que permite revisar el tratamiento siguiendo los problemas de salud del paciente.

Su rasgo distintivo es que buena parte de los criterios no condena un fármaco en abstracto, sino que lo vincula a una situación clínica (un fármaco concreto en una enfermedad concreta, o durante un tiempo concreto) y explica el riesgo que justifica evitarlo. Por eso exigen conocer los diagnósticos del paciente, no solo su lista de medicamentos.

	STOPP/START	Criterios de Beers
Origen	Europa (Irlanda)	Estados Unidos (American Geriatrics Society)
Qué detecta	Prescripción inadecuada y omisiones de tratamiento	Fármacos a evitar o usar con precaución
Organización	Por sistemas fisiológicos y situaciones clínicas	Por fármacos y por enfermedades
Omisiones	Sí (START)	No

La carga anticolinérgica, eje de muchos criterios STOPP

Una parte importante de los criterios STOPP se explica por el bloqueo de receptores muscarínicos. En el anciano, la carga anticolinérgica acumulada de varios fármacos se asocia a confusión, delirium, deterioro cognitivo, caídas, estreñimiento, retención urinaria, sequedad de boca y empeoramiento del glaucoma de ángulo cerrado. Por eso la revisión de la medicación no mira cada fármaco por separado, sino la suma.

Antihistamínicos

Los antihistamínicos H1 de primera generación (difenhidramina, dexclorfeniramina, hidroxizina, prometazina) son liposolubles, atraviesan la barrera hematoencefálica y tienen una notable actividad anticolinérgica: sedan, enlentecen y favorecen las caídas y la confusión. Muchos se esconden en antigripales y en hipnóticos de venta sin receta. Figuran como criterio STOPP precisamente porque existen alternativas más seguras. Los de segunda generación (loratadina, desloratadina, cetirizina, fexofenadina, bilastina) apenas penetran en el sistema nervioso central y tienen poca afinidad por los receptores muscarínicos; son los preferidos en el anciano cuando hace falta un antihistamínico.

Antidepresivos tricíclicos

Amitriptilina, imipramina o clomipramina combinan efecto anticolinérgico, bloqueo alfa-adrenérgico (hipotensión ortostática) y efectos sobre la conducción cardiaca. En un varón con prostatismo o antecedentes de retención urinaria pueden precipitar una retención aguda. Las versiones actuales los desaconsejan también como antidepresivos de primera línea en el anciano.

Otros criterios STOPP clásicos en el sistema nervioso

• Benzodiacepinas. Las de vida media larga o con metabolitos activos (diazepam, clorazepato, flurazepam) se acumulan y prolongan la sedación, la confusión, la alteración del equilibrio y las caídas. Las versiones más recientes amplían el criterio al uso de cualquier benzodiacepina durante cuatro semanas o más.
• Antipsicóticos en el parkinsonismo. El bloqueo dopaminérgico empeora los síntomas extrapiramidales; el criterio exceptúa la quetiapina y la clozapina, que son los antipsicóticos preferidos cuando hay que tratar una psicosis en la enfermedad de Parkinson o en la demencia con cuerpos de Lewy.

La otra mitad: los criterios START

Los criterios START señalan omisiones frecuentes en el anciano: anticoagulación en la fibrilación auricular, antiagregante y estatina en la enfermedad vascular aterosclerótica, IECA en la insuficiencia cardiaca con FEVI reducida, betabloqueante en la cardiopatía isquémica, tratamiento antirresortivo con calcio y vitamina D en la osteoporosis, laxante en quien toma opioides de forma regular o vacunación frente a la gripe y el neumococo. Su uso combinado con STOPP corrige la idea de que revisar la medicación del anciano consiste solo en retirar fármacos.

La respuesta a la pregunta 210 del MIR 2019

La pregunta pide la afirmación que no corresponde a un criterio STOPP. Las benzodiacepinas de vida media larga, los tricíclicos en el prostatismo y los neurolépticos en el parkinsonismo reproducen criterios clásicos. El criterio sobre antihistamínicos se refiere a los de primera generación, por su efecto sedante y anticolinérgico; atribuir ese riesgo a los de segunda generación, que son justamente la alternativa recomendada, no se ajusta a los criterios. La respuesta correcta es la opción 1.