Pregunta 136 · Examen MIR 2019

Qué es la nefritis túbulo-intersticial aguda

La nefritis túbulo-intersticial aguda (NTIA) es una inflamación del intersticio renal y de los túbulos que respeta, en principio, los glomérulos y los vasos. Se traduce en un fracaso renal agudo, a veces acompañado de alteraciones de la función tubular, y es una causa infradiagnosticada de deterioro renal: muchos casos se atribuyen a otra causa porque solo la biopsia la confirma.

Los fármacos son, con diferencia, su causa más frecuente en la práctica actual. El resto se reparte entre infecciones (sobre todo bacterianas, como Legionella, leptospira o estreptococo), enfermedades sistémicas (sarcoidosis, síndrome de Sjögren, enfermedad relacionada con IgG4) y el síndrome TINU, que asocia nefritis intersticial y uveítis.

Mecanismo: una reacción inmunitaria, no un efecto tóxico

La NTIA farmacológica es una reacción de hipersensibilidad, mediada sobre todo por linfocitos T. El fármaco o un metabolito actúa como hapteno o antígeno que se deposita en la membrana basal tubular o en el intersticio y desencadena un infiltrado inflamatorio. De ahí sus rasgos característicos:

• No depende de la dosis: puede aparecer con dosis terapéuticas y con niveles normales del fármaco.
• Tiene latencia: suele presentarse días o semanas después de iniciar el tratamiento, antes si hubo una exposición previa; con los AINE y los IBP puede tardar meses.
• Puede recurrir si el paciente vuelve a recibir el mismo fármaco o uno de la misma familia.

Esto la distingue de la necrosis tubular aguda por aminoglucósidos o contrastes, que es tóxica y guarda relación con la dosis y la exposición acumulada.

Los fármacos que la causan

Grupo	Ejemplos	Particularidades
Antibióticos	Betalactámicos (penicilinas, cefalosporinas), sulfamidas como el cotrimoxazol, rifampicina, quinolonas	El grupo clásico; suelen dar más signos de hipersensibilidad. La rifampicina se asocia sobre todo a la toma intermitente
AINE	Ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco, también los coxibs	Latencia larga, poca fiebre y exantema; pueden asociar síndrome nefrótico por enfermedad de cambios mínimos
Inhibidores de la bomba de protones	Omeprazol, pantoprazol y el resto del grupo	Causa frecuente en ancianos polimedicados; curso insidioso y con frecuencia sin clínica alérgica
Otros	Alopurinol, diuréticos (tiazidas, furosemida), mesalazina, inhibidores de puntos de control inmunitario	El alopurinol puede formar parte de un síndrome de hipersensibilidad con afectación cutánea y hepática

Los broncodilatadores agonistas β2 inhalados no forman parte de esta lista. Sus efectos adversos son de otro tipo: temblor, taquicardia, hipopotasemia por entrada de potasio a las células e hiperglucemia.

Clínica y diagnóstico de la NTIA farmacológica

Cuándo sospecharla

La presentación más habitual es un aumento de la creatinina sin otra causa clara en un paciente que ha empezado un fármaco recientemente, a menudo detectado en una analítica de rutina. La tríada clásica de fiebre, exantema y eosinofilia orienta mucho cuando aparece, pero se ve completa en una minoría de casos, y es todavía más rara con los AINE y los IBP. Puede haber dolor lumbar por distensión de la cápsula renal y artralgias.

Hallazgos de laboratorio

El sedimento muestra leucocituria estéril, a veces cilindros leucocitarios y hematuria, con proteinuria habitualmente leve, de rango tubular; la proteinuria en rango nefrótico obliga a pensar en la asociación con cambios mínimos por AINE. Pueden aparecer signos de disfunción tubular, como acidosis tubular, glucosuria normoglucémica o alteraciones del potasio. La eosinofiluria tiene poca sensibilidad y especificidad y ha perdido valor diagnóstico.

Biopsia renal

Es la prueba que confirma el diagnóstico: infiltrado intersticial de linfocitos, monocitos y, con frecuencia, eosinófilos, con edema intersticial y tubulitis, y glomérulos normales. Se indica cuando hay dudas diagnósticas o cuando se plantea tratar con corticoides; la presencia de fibrosis intersticial anticipa una recuperación incompleta.

Tratamiento: retirar el fármaco y valorar corticoides

La medida fundamental es retirar el fármaco sospechoso cuanto antes y evitar después los de la misma familia. Muchos pacientes recuperan la función renal solo con eso. Los corticoides se valoran cuando la función renal no mejora en los días siguientes a la retirada; la evidencia procede de estudios observacionales, y su beneficio parece mayor cuanto antes se inician, antes de que se establezca la fibrosis. Un factor pronóstico importante es el tiempo que el paciente sigue expuesto al fármaco tras el inicio del daño: retrasar la retirada aumenta el riesgo de enfermedad renal crónica residual.

La respuesta a la pregunta 136 del MIR 2019

La pregunta pide el fármaco que no es causa potencial de NTIA. Los AINE, las sulfamidas y el alopurinol son causas reconocidas, por un mecanismo de hipersensibilidad que no depende de la dosis. El salbutamol no figura entre los fármacos clásicamente implicados: sus efectos adversos son cardiovasculares y metabólicos, no inmunoalérgicos sobre el intersticio renal. La respuesta es la opción 2.