Pregunta 94 · Examen MIR 2018

La disfagia tras el ictus: por qué obliga a decidir una vía de nutrición

La disfagia orofaríngea es frecuente en la fase aguda del ictus y expone a dos complicaciones que empeoran el pronóstico: la neumonía por aspiración y la desnutrición con deshidratación. Por eso todo paciente con ictus debe pasar un cribado de deglución antes de recibir por boca alimentos, líquidos o medicación. Si el cribado es patológico, se completa con una valoración especializada (exploración clínica de la deglución y, cuando hace falta, videofluoroscopia o fibroendoscopia).

Muchos pacientes recuperan la deglución en los días o semanas siguientes, y otros no. Cuando la disfagia impide cubrir las necesidades por boca de forma segura y el tubo digestivo funciona, la indicación es la nutrición enteral. Lo que queda por decidir es el acceso, y el factor que más pesa es cuánto tiempo se va a necesitar.

Cómo se elige el acceso de la nutrición enteral

La regla general se apoya en dos preguntas. La primera es la duración prevista: para periodos cortos, de hasta unas 4-6 semanas, se usan sondas que entran por la nariz; si se prevé más tiempo, se prefiere una ostomía, que se tolera mejor y se desplaza menos. La segunda es si el estómago se puede usar: si vacía bien y no hay un riesgo alto de aspiración por reflujo, el alimento va al estómago; si no, se lleva más allá del píloro, al duodeno o al yeyuno.

Acceso	Duración prevista	Cuándo se elige	Inconvenientes principales
Sonda nasogástrica	Corta	Primera opción en la fase aguda, con estómago funcionante	Desplazamiento, retirada accidental, lesiones nasales, aporte inferior al previsto
Sonda nasoduodenal o nasoyeyunal	Corta	Mala tolerancia gástrica o gastroparesia transitoria	Colocación más difícil, infusión continua, mismos problemas de una sonda nasal
Gastrostomía	Larga	Nutrición prolongada con estómago funcionante	Procedimiento invasivo, complicaciones del estoma
Yeyunostomía	Larga	Estómago no utilizable o aspiración repetida por reflujo	Técnica más compleja, infusión continua obligada

La sonda nasogástrica en la fase aguda

En las primeras semanas del ictus con disfagia, la sonda nasogástrica es la vía habitual. Se coloca a pie de cama, no requiere sedación ni endoscopia y se retira sin secuelas si la deglución se recupera. Antes de usarla hay que comprobar su posición, porque en un paciente con alteración de la deglución y del nivel de conciencia puede alojarse en la vía aérea. Su problema aparece cuando se prolonga: los pacientes con ictus, a menudo confusos o con afasia, se la retiran con facilidad, las recolocaciones interrumpen el aporte y aparecen úlceras por decúbito en la nariz.

La gastrostomía en la nutrición prolongada

Cuando la disfagia persiste y se prevé que la nutrición enteral superará ese margen de semanas, el acceso de elección es la gastrostomía. La técnica más empleada es la endoscópica percutánea (PEG); la radiológica es la alternativa cuando no se puede pasar el endoscopio, por ejemplo por una obstrucción de faringe o esófago, y la quirúrgica se reserva para cuando ninguna de las anteriores es posible.

Frente a la sonda nasal, la gastrostomía se desplaza mucho menos, permite que el paciente reciba con más regularidad el aporte previsto, no lesiona la nariz ni la faringe y es más fácil de manejar en el domicilio o en una residencia. Al ir al estómago, admite la administración en bolos, más fisiológica y cómoda que la infusión continua.

En el ictus no se coloca de inmediato. Se espera a que el paciente esté estable y a que la evolución indique que la deglución no se va a recuperar pronto; mientras tanto se nutre por sonda nasogástrica. La gastrostomía no elimina el riesgo de neumonía aspirativa, porque el paciente puede seguir aspirando su propia saliva o el contenido gástrico refluido. Tampoco es irreversible: si la deglución mejora con la rehabilitación, se retira.

Complicaciones de la gastrostomía

• Infección de la piel alrededor del estoma, la más frecuente.
• Fuga periestomal y dermatitis por el contenido gástrico.
• Enterramiento del soporte interno en la pared gástrica, cuando el tope externo queda demasiado ajustado.
• Salida accidental de la sonda; si el trayecto aún no está maduro, puede haber fuga a la cavidad peritoneal.
• Menos a menudo, sangrado, perforación o lesión de un órgano vecino durante la punción.

Cuándo se elige la vía yeyunal

La nutrición pospilórica no protege de la aspiración de saliva, que es el mecanismo dominante en la disfagia orofaríngea. Por eso no aporta ventaja en el paciente con ictus y estómago normal. Se reserva para situaciones en que el estómago no se puede usar: obstrucción del vaciamiento gástrico, gastroparesia grave, cirugía gástrica previa o aspiraciones repetidas por reflujo pese a la gastrostomía. A largo plazo, el acceso es una yeyunostomía o una sonda yeyunal a través de una gastrostomía, siempre con infusión continua.

La respuesta a la pregunta 94 del MIR 2018

El paciente tiene una disfagia neurológica completa tras un ictus, el tubo digestivo funciona y el enunciado precisa que necesitará apoyo nutricional a largo plazo. Con una nutrición enteral prolongada y un estómago utilizable, el acceso de elección es la gastrostomía: la respuesta correcta es la opción 3.