Pregunta 154 · Examen MIR 2018

Las tres vías largas de la médula y dónde cruzan

Para localizar una lesión medular basta con saber dónde cruza la línea media cada una de las tres grandes vías. Ese punto de cruce decide si el déficit aparece en el mismo lado de la lesión o en el contrario.

Vía	Qué conduce	Dónde cruza	Lado del déficit en una lesión medular
Corticoespinal lateral	Motilidad voluntaria	Decusación piramidal, en la parte baja del bulbo	Mismo lado
Cordones posteriores (lemnisco medial)	Vibración, posición, tacto fino	Bulbo, tras hacer relevo en los núcleos grácil y cuneiforme	Mismo lado
Espinotalámica lateral	Dolor y temperatura	Comisura blanca anterior, uno o dos segmentos por encima de la entrada de la raíz	Lado contrario

En la médula, por tanto, la vía motora ya ha cruzado y la propioceptiva todavía no lo ha hecho: las dos quedan del lado de los músculos y de la piel que sirven. Solo la vía del dolor y la temperatura viaja por el lado opuesto.

El síndrome hemimedular de Brown-Séquard

Es el cuadro que produce la lesión de una mitad lateral de la médula. La forma pura es rara; en la práctica se ven con más frecuencia formas parciales, pero el patrón cruzado basta para reconocerlo.

Por debajo de la lesión, en el mismo lado

• Déficit motor de primera motoneurona: debilidad, espasticidad, hiperreflexia y reflejo cutáneo plantar en extensión. En la fase aguda puede haber flacidez e hiporreflexia transitorias.
• Pérdida de la sensibilidad vibratoria y posicional, con ataxia sensitiva de ese miembro.

Por debajo de la lesión, en el lado contrario

• Pérdida de la sensibilidad dolorosa y térmica, cuyo nivel superior empieza uno o dos segmentos por debajo de la lesión, porque las fibras ascienden ese trecho antes de cruzar.

En el propio nivel de la lesión

Puede aparecer, en el lado lesionado, una banda estrecha de anestesia de todas las modalidades y signos de segunda motoneurona en el miotoma afectado, por la destrucción de las raíces y del asta anterior de ese segmento. La sensibilidad táctil grosera suele conservarse en parte, porque viaja por más de una vía.

Cómo se localiza el nivel

El miembro afectado indica la altura. Si el déficit motor y propioceptivo queda limitado a una pierna, con los brazos indemnes, la hemisección está por debajo del engrosamiento cervical y por encima de los segmentos lumbares que inervan la pierna: es, en la mayoría de los casos, una lesión torácica. Una hemisección cervical afectaría también al brazo del mismo lado. El nivel de la hipoalgesia contralateral en el tronco permite afinar el segmento.

Causas y pronóstico

La causa clásica son los traumatismos penetrantes, como las heridas por arma blanca. También lo producen las hernias discales, los tumores extramedulares que comprimen un lado de la médula, las lesiones desmielinizantes de la esclerosis múltiple, las mielitis y las lesiones vasculares. Entre los síndromes medulares incompletos de origen traumático es el de mejor pronóstico funcional: la mayoría de los pacientes recupera la marcha.

Diagnóstico diferencial con otros síndromes medulares

Síndrome	Patrón
Hemimedular (Brown-Séquard)	Debilidad y pérdida propioceptiva homolaterales; pérdida termoalgésica contralateral
Centromedular (siringomielia)	Pérdida termoalgésica bilateral y suspendida, en esclavina, con propiocepción conservada; amiotrofia de manos si afecta al asta anterior
Medular anterior (arteria espinal anterior)	Paraparesia y pérdida termoalgésica bilaterales con cordones posteriores respetados
Cordonal posterior	Pérdida bilateral de vibración y posición, con ataxia sensitiva y Romberg
Transverso	Pérdida bilateral de todas las modalidades y de la fuerza por debajo del nivel, con trastorno esfinteriano

La disociación sensitiva no es exclusiva de la médula. El síndrome bulbar lateral de Wallenberg también da una pérdida termoalgésica cruzada, pero entre la cara (homolateral) y el cuerpo (contralateral), con vértigo, disfagia, disfonía, síndrome de Horner y ataxia; respeta las pirámides y el lemnisco medial, que ocupan la parte medial del bulbo.

La respuesta a la pregunta 154 del MIR 2018

El paciente de la pregunta tiene en la pierna derecha debilidad distal, Babinski y pérdida vibratoria y posicional, y en la izquierda una pérdida termoalgésica. Es el patrón cruzado de una hemisección derecha de la médula, por encima de los segmentos lumbares: la vía corticoespinal y los cordones posteriores dan el déficit en el lado de la lesión, y la espinotalámica, ya cruzada, en el contrario. La respuesta correcta es la opción 2, síndrome hemimedular.