Pregunta 153 · Examen MIR 2018

Qué es la esclerosis lateral amiotrófica

La esclerosis lateral amiotrófica (ELA) es la enfermedad de motoneurona más frecuente del adulto: una degeneración progresiva de la primera motoneurona (corteza motora y vía corticoespinal) y de la segunda (asta anterior medular y núcleos motores del tronco). Suele debutar entre los 50 y los 70 años, algo más en varones, y alrededor de un 10 % de los casos son familiares; las mutaciones más frecuentes afectan a C9orf72 y SOD1, y también aparecen en casos sin antecedentes familiares. Una parte de los pacientes asocia una demencia frontotemporal, con la que comparte bases genéticas y anatomopatológicas.

Clínica: la suma de dos motoneuronas

La forma de inicio espinal, la más habitual, empieza de manera asimétrica y focal, con torpeza o debilidad de una mano o un pie, y se extiende en meses a regiones contiguas. La de inicio bulbar debuta con disartria y disfagia, y es más frecuente en mujeres de edad avanzada. Lo que define la enfermedad es la coexistencia, en la misma región o en regiones distintas, de signos de las dos motoneuronas:

Primera motoneurona	Segunda motoneurona
Espasticidad	Atrofia muscular
Hiperreflexia, reflejos vivos en un músculo atrófico	Fasciculaciones
Signo de Babinski, Hoffmann	Calambres
Labilidad emocional (afecto pseudobulbar)	Hipotonía y arreflexia en los territorios muy afectados

Tan útil como lo que aparece es lo que falta: la sensibilidad está conservada y la motilidad ocular y los esfínteres suelen respetarse hasta fases avanzadas. Un déficit sensitivo claro obliga a buscar otro diagnóstico.

Por qué el electromiograma confirma el diagnóstico

El diagnóstico de ELA es clínico y electrofisiológico; no existe un marcador de imagen ni de laboratorio que la confirme. El electromiograma (EMG) aporta dos cosas que la exploración no puede: demuestra la afectación de la segunda motoneurona en músculos que todavía parecen sanos, extendiendo el diagnóstico a nuevas regiones, y descarta procesos que la imitan.

Hallazgos del EMG

• Denervación activa: potenciales de fibrilación, ondas positivas y potenciales de fasciculación.
• Reinervación crónica: potenciales de unidad motora de gran amplitud y duración, polifásicos e inestables, con reclutamiento reducido.
• Conducción nerviosa: la sensitiva es normal; la motora puede mostrar amplitudes reducidas, pero sin bloqueos de conducción.

El estudio se planifica por regiones (bulbar, cervical, torácica y lumbosacra). La musculatura paraespinal torácica tiene especial valor, porque se afecta poco en la espondilosis cervical y lumbar, el principal diagnóstico diferencial.

Criterios diagnósticos

Los criterios de El Escorial revisados clasifican la certeza diagnóstica según el número de regiones con signos de primera y segunda motoneurona. Los criterios de Awaji mejoraron su sensibilidad al dar a los hallazgos del EMG el mismo valor que a los clínicos y al aceptar los potenciales de fasciculación como signo de denervación en músculos con cambios neurógenos crónicos. Los criterios de Gold Coast simplificaron después el esquema: debilidad motora progresiva con signos de primera y segunda motoneurona en al menos una región, o de segunda motoneurona en al menos dos, tras excluir otras causas.

Qué papel tienen las demás pruebas

La resonancia magnética de cráneo y, sobre todo, de columna cervical forma parte del estudio habitual, pero para excluir: una mielopatía cervical espondilótica puede combinar atrofia en los brazos y piramidalismo en las piernas. En la ELA la imagen suele ser normal o mostrar hallazgos inespecíficos. Otras pruebas orientan el diferencial: anticuerpos anti-GM1 y bloqueos de conducción en la neuropatía motora multifocal, estudio genético en la atrofia bulboespinal de Kennedy, CK y biopsia ante una miositis por cuerpos de inclusión. La TC no aporta información útil, y los potenciales evocados multimodales (visuales, auditivos y somatosensoriales) estudian vías que la ELA respeta.

Tratamiento de la ELA

El riluzol, un modulador de la transmisión glutamatérgica, prolonga modestamente la supervivencia y se indica desde el diagnóstico. En las formas con mutación de SOD1 se dispone de tofersén, un oligonucleótido antisentido de administración intratecal. La atención en una unidad multidisciplinar mejora la supervivencia y la calidad de vida: ventilación no invasiva cuando aparece la insuficiencia respiratoria, gastrostomía ante la disfagia con pérdida de peso, rehabilitación, comunicación aumentativa y cuidados paliativos. La causa habitual de muerte es la insuficiencia respiratoria.

La respuesta a la pregunta 153 del MIR 2018

La paciente reúne el cuadro típico: debilidad de inicio focal en una mano que se generaliza en meses, atrofia y fasciculaciones en varios territorios, Babinski bilateral y sensibilidad conservada. Es una ELA, y la prueba que confirma el diagnóstico demostrando denervación en varias regiones es el estudio electromiográfico, la opción 2. La neuroimagen tiene su sitio en el estudio, pero para descartar otras enfermedades, no para confirmar esta.