Pregunta 139 · Examen MIR 2018

Cómo cambia el asma durante el embarazo

El asma es la enfermedad respiratoria crónica más frecuente en la gestación. Su evolución es imprevisible: de forma clásica, en un tercio de las mujeres mejora, en otro tercio empeora y en el resto se mantiene igual. Las que tenían un asma más grave antes del embarazo son las que con más probabilidad empeoran, y las exacerbaciones se concentran sobre todo en el segundo y el tercer trimestre. Una causa frecuente de pérdida de control no es la gestación en sí, sino que la paciente abandone o reduzca la medicación por miedo a dañar al feto.

El embarazo modifica además la fisiología respiratoria: la progesterona aumenta la ventilación por minuto y produce una alcalosis respiratoria leve, de modo que una PaCO2 «normal» de una persona no gestante puede indicar ya retención de carbónico en una embarazada con una crisis.

Por qué el mayor riesgo es el asma mal controlada

El asma no controlada se asocia a preeclampsia, parto prematuro, bajo peso al nacer y aumento de la morbilidad materna y perinatal. Se atribuye sobre todo a la hipoxemia materna durante las exacerbaciones, porque la oxigenación fetal depende de la materna. Frente a esto, los fármacos inhalados de uso habitual en el asma tienen un perfil de seguridad tranquilizador en la gestación, con una absorción sistémica baja.

De ahí el principio que rige todo el manejo: tratar el asma en la embarazada igual que fuera del embarazo, con el objetivo de mantener el control completo, sin bajar de escalón por el hecho de estar gestante.

Los fármacos antiasmáticos en la gestación

Grupo	Situación en el embarazo
Corticoides inhalados	Base del tratamiento de mantenimiento. La budesonida es el que acumula más datos de seguridad, procedentes sobre todo de grandes registros de nacimientos
Agonistas β2 de acción corta (salbutamol, terbutalina)	Seguros como rescate; amplia experiencia de uso
Agonistas β2 de acción larga (formoterol, salmeterol)	Se mantienen si la paciente los necesitaba; siempre asociados a un corticoide inhalado
Antagonistas de los leucotrienos (montelukast)	Pueden mantenerse si la paciente respondía bien antes de la gestación; menos experiencia que con los corticoides inhalados
Corticoides orales	No deben retrasarse en las exacerbaciones graves: el riesgo de la crisis supera el del fármaco
Biológicos	El omalizumab es el que cuenta con más datos; en general no se inician durante el embarazo

La elección del corticoide inhalado

Los estudios con budesonida, incluidos registros poblacionales con miles de gestantes expuestas, no han mostrado aumento de malformaciones ni de otras complicaciones perinatales atribuibles al fármaco. Por eso se considera el corticoide inhalado de referencia en el embarazo y es el preferido cuando hay que elegir o cambiar uno. La combinación budesonida/formoterol permite conservar el mismo escalón (corticoide inhalado más agonista β2 de acción larga) con ese corticoide.

Los datos disponibles con otros corticoides inhalados, como la fluticasona, tampoco muestran un riesgo relevante. Por eso las guías actuales admiten mantener el que la paciente ya usaba si con él estaba bien controlada; lo que no admiten es retirar el tratamiento ni bajar de escalón. El cambio a budesonida es razonable cuando se hace sin perder el control y con un inhalador que la paciente sepa usar.

Seguimiento de la embarazada asmática y manejo de la crisis

La embarazada asmática necesita un seguimiento más estrecho: valoración del control en cada visita, revisión de la técnica inhalatoria y de la adherencia, y control de los desencadenantes (tabaco, infecciones respiratorias, rinitis y reflujo gastroesofágico, que a menudo empeoran en la gestación). La vacunación antigripal está recomendada en cualquier trimestre.

La crisis asmática se trata igual que fuera del embarazo, pero con más precocidad: broncodilatadores de acción corta, corticoides sistémicos y oxígeno para mantener una saturación de al menos el 95 %, con vigilancia del bienestar fetal. La infravaloración de la gravedad y el retraso en el uso de corticoides orales son los errores más habituales.

Parto y lactancia

Las crisis durante el parto son poco frecuentes. Debe mantenerse la medicación habitual y, en las pacientes que han recibido corticoides orales de forma prolongada, valorar dosis de estrés. En la hemorragia posparto conviene evitar el carboprost (análogo de la prostaglandina F2α), que puede producir broncoespasmo; la oxitocina no plantea ese problema. Los fármacos inhalados son compatibles con la lactancia.

La respuesta a la pregunta 139 del MIR 2018

La paciente tiene un asma persistente moderada bien controlada con un corticoide inhalado y un agonista β2 de acción larga, y acaba de saber que está embarazada. Lo correcto es no retirar ni reducir el tratamiento, porque el riesgo principal para ella y para el feto es perder el control del asma.

Por eso la clave oficial es la opción 1: sustituir fluticasona/salmeterol por budesonida/formoterol mantiene el mismo escalón terapéutico y utiliza el corticoide inhalado con más experiencia de uso en la gestación.