Pregunta 130 · Examen MIR 2018

Hematuria: el primer paso es confirmarla

La hematuria es la presencia de hematíes en la orina. Es macroscópica cuando colorea la orina a simple vista y microscópica cuando solo se detecta en el sedimento. La tira reactiva la detecta por la actividad peroxidasa del grupo hemo, de modo que también da positivo con la hemoglobina libre (hemólisis intravascular) y la mioglobina (rabdomiólisis). Por eso una tira positiva hay que confirmarla con el sedimento: si no hay hematíes, no es una hematuria. Y una orina roja sin hematíes ni hemo puede deberse a alimentos como la remolacha, a fármacos como la rifampicina o a porfirinas.

Confirmada la hematuria, la pregunta clínica decisiva es de dónde viene la sangre: del glomérulo o de cualquier punto de la vía urinaria, desde la pelvis renal hasta la uretra. La respuesta cambia por completo el estudio: el origen glomerular lleva al nefrólogo y a la valoración de la función renal; el urológico, a descartar tumores, litiasis o lesiones prostáticas.

Por qué la orina delata al glomérulo

Hematíes dismórficos

Cuando los hematíes atraviesan la membrana basal glomerular dañada y recorren después el túbulo, con sus cambios de osmolaridad y de pH, se deforman: pierden su contorno regular y aparecen con tamaños y formas variables. Los más característicos son los acantocitos, hematíes en anillo con protrusiones vesiculares. Se identifican con microscopía de contraste de fases. Los hematíes que sangran desde la vía urinaria no sufren ese trayecto y conservan su forma bicóncava: son isomórficos.

Cilindros hemáticos

Los cilindros se forman en la luz del túbulo distal y del colector sobre una matriz de uromodulina, la proteína de Tamm-Horsfall. Si en ese momento hay hematíes en el túbulo, quedan atrapados en la matriz y el cilindro sale con su molde. Para que haya hematíes dentro de la nefrona, la sangre ha tenido que entrar en ella, casi siempre a través de un glomérulo dañado; de ahí que los cilindros hemáticos sean el hallazgo más específico de glomerulonefritis, y en particular de síndrome nefrítico. Su ausencia no la descarta, porque son escasos y frágiles, y para verlos hace falta examinar una orina fresca.

Otros datos que orientan

La proteinuria significativa acompañando a la hematuria y el deterioro del filtrado glomerular apoyan el origen glomerular. La orina glomerular suele ser de color oscuro, «coca-cola» o «agua de lavar carne», y sin coágulos: la actividad fibrinolítica de la orina tubular, en la que participa la urocinasa, impide que la sangre coagule en la nefrona.

Dato	Hematuria glomerular	Hematuria de la vía urinaria
Morfología de los hematíes	Dismórficos, acantocitos	Isomórficos
Cilindros hemáticos	Pueden estar presentes	Ausentes
Coágulos	Infrecuentes	Frecuentes
Color de la orina	Pardo oscuro	Rojo
Proteinuria	Frecuente y a menudo relevante	Ausente o escasa

Hematuria macroscópica en un adulto joven

En un varón joven, las causas glomerulares son mucho más probables que los tumores urológicos. La más frecuente es la nefropatía IgA, la glomerulonefritis primaria más común en el mundo, que se presenta típicamente con brotes de hematuria macroscópica coincidentes con una infección respiratoria o al cabo de uno o dos días, y microhematuria persistente entre brotes. La glomerulonefritis postinfecciosa, en cambio, aparece tras una latencia de una a tres semanas después de una faringitis estreptocócica, o algo más tras una infección cutánea, con síndrome nefrítico e hipocomplementemia transitoria. Otras causas glomerulares son la enfermedad de membrana basal fina y el síndrome de Alport.

Entre las causas no glomerulares de esa edad destacan la litiasis, las infecciones, los traumatismos y el ejercicio intenso. El riesgo de tumor urotelial crece con la edad y el tabaquismo: por eso, en el paciente mayor o fumador con hematuria sin datos de origen glomerular, el estudio urológico con cistoscopia e imagen de la vía urinaria está indicado.

La respuesta a la pregunta 130 del MIR 2018

Ante una hematuria macroscópica, el dato del análisis de orina que localiza el sangrado en el glomérulo es la presencia de hematíes deformados por su paso a través de él o de cilindros hemáticos, que se forman en el túbulo con hematíes que han entrado en la nefrona. Ese hallazgo apoya el diagnóstico de glomerulonefritis, y la respuesta correcta es la opción 1.