Pregunta 160 · Examen MIR 2017

Qué es la distrofia miotónica tipo 1

La distrofia miotónica tipo 1, o enfermedad de Steinert, es la distrofia muscular más frecuente del adulto. Es una enfermedad multisistémica: además del músculo esquelético afecta al cristalino, al sistema de conducción cardiaco, al sistema endocrino, al tubo digestivo y al sistema nervioso central. Combina dos fenómenos que dan nombre a la enfermedad: la miotonía, una relajación lenta del músculo tras la contracción, y la distrofia, con debilidad y atrofia progresivas.

Genética: herencia autosómica dominante y anticipación

Se debe a una expansión del triplete CTG en la región 3' no traducida del gen DMPK, en el cromosoma 19. Se hereda de forma autosómica dominante, con una penetrancia muy alta y una expresividad muy variable: en una misma familia conviven personas con solo cataratas y otras con formas graves.

La expansión es inestable y tiende a crecer al transmitirse, lo que explica el fenómeno de anticipación: en cada generación la enfermedad aparece antes y con más gravedad. El tamaño de la expansión se correlaciona, de forma aproximada, con la edad de inicio y la gravedad. La forma congénita, con expansiones muy grandes, se transmite casi siempre por vía materna.

El mecanismo es una ganancia de función tóxica del ARN. El transcrito con la expansión se acumula en el núcleo y secuestra proteínas reguladoras del procesamiento del ARN, como MBNL1. Esto altera el corte y empalme de otros genes: el del canal de cloro muscular ClC-1, responsable de la miotonía, o el del receptor de la insulina, responsable de la resistencia a la insulina. Ese efecto sobre muchos genes a la vez explica que la enfermedad sea multisistémica.

Manifestaciones clínicas: músculo y afectación multisistémica

Músculo

A diferencia de la mayoría de las distrofias musculares, la debilidad de las extremidades es de predominio distal: musculatura intrínseca de la mano, flexores de los dedos, extensores de la muñeca y dorsiflexores del pie. Se acompaña de afectación craneofacial muy característica: ptosis, debilidad facial, atrofia de temporales y maseteros y debilidad de los esternocleidomastoideos, que dan una cara alargada e inexpresiva. La miotonía se pone de manifiesto al pedir al paciente que abra la mano tras apretarla con fuerza o al percutir la eminencia tenar o la lengua. Son frecuentes la disfagia y, en fases avanzadas, la insuficiencia respiratoria.

Afectación sistémica

• Ojo: cataratas subcapsulares posteriores, a menudo precoces, que pueden ser la única manifestación en formas leves.
• Corazón: trastornos de la conducción (alargamiento del PR, ensanchamiento del QRS, bloqueos auriculoventriculares) y arritmias auriculares y ventriculares, con riesgo de muerte súbita.
• Endocrino: resistencia a la insulina, hipogonadismo con atrofia testicular y calvicie frontal.
• Sistema nervioso central: hipersomnia diurna, apatía y alteraciones cognitivas.
• Otros: colelitiasis, alteraciones del ritmo intestinal y sensibilidad aumentada a los anestésicos y los sedantes.

Diagnóstico y vigilancia de las complicaciones

La sospecha es clínica y se confirma con el estudio genético de la expansión CTG en DMPK. El electromiograma muestra descargas miotónicas, y la CK suele ser normal o estar levemente elevada. El seguimiento se dirige sobre todo a las complicaciones que condicionan el pronóstico: ECG periódico y, según los hallazgos, Holter o estudio electrofisiológico, con indicación de marcapasos o desfibrilador cuando hay trastornos de la conducción o arritmias de riesgo; vigilancia de la función respiratoria y del sueño; y cribado de diabetes y de cataratas. No hay tratamiento que modifique la enfermedad; la mexiletina puede aliviar la miotonía, con precaución por su efecto sobre la conducción.

Rasgo	Distrofia miotónica tipo 1	Distrofia miotónica tipo 2
Gen y expansión	DMPK, cromosoma 19, triplete CTG	CNBP, cromosoma 3, cuadruplete CCTG
Herencia	Autosómica dominante	Autosómica dominante
Debilidad	Distal y facial	Proximal
Anticipación y forma congénita	Sí	No es característica
Gravedad global	Mayor	Menor

La respuesta a la pregunta 160 del MIR 2017

La pregunta pide la afirmación incorrecta sobre la enfermedad de Steinert. La debilidad distal, las cataratas subcapsulares posteriores y los bloqueos de conducción cardiaca son rasgos típicos de la enfermedad. Lo falso es el patrón de herencia: la distrofia miotónica tipo 1 es autosómica dominante, no recesiva, con penetrancia muy alta y anticipación. La respuesta es la opción 2.