Pregunta 137 · Examen MIR 2017

Por qué la enfermedad renal crónica progresa aunque desaparezca la causa

Una de las observaciones clásicas de la nefrología es que, una vez perdida una masa crítica de nefronas, la enfermedad renal crónica (ERC) tiende a avanzar hacia la insuficiencia renal terminal aunque la lesión que la inició ya no esté activa: una glomerulonefritis en remisión, una nefropatía por reflujo corregida o una uropatía obstructiva resuelta. Esto se explica porque la propia pérdida de nefronas pone en marcha mecanismos de daño que son comunes a todas las etiologías y que se alimentan a sí mismos.

La hiperfiltración: el mecanismo común de progresión

Cuando se reduce el número de nefronas funcionantes, las que quedan se adaptan para mantener el filtrado global. La angiotensina II provoca vasoconstricción de la arteriola eferente y, junto con la dilatación relativa de la aferente, eleva la presión hidrostática dentro del capilar glomerular. El resultado es un aumento del filtrado por nefrona (hiperfiltración) y una hipertrofia glomerular compensadora.

A corto plazo esta adaptación conserva la función; a largo plazo es lesiva. La hipertensión intraglomerular distiende el capilar, daña la célula endotelial y, sobre todo, el podocito, una célula muy diferenciada con escasa capacidad de regeneración, que se desprende de la membrana basal. Las zonas desnudas se adhieren a la cápsula de Bowman y evolucionan a glomeruloesclerosis segmentaria y focal secundaria. Cada glomérulo que se esclerosa traslada su carga a los restantes, que hiperfiltran todavía más: un círculo vicioso que explica la pendiente de pérdida de filtrado característica de la ERC.

El mismo fenómeno aparece en otras situaciones con aumento del filtrado por nefrona, como la diabetes en sus fases iniciales, la obesidad o la reducción de masa renal (agenesia renal unilateral, nefrectomía amplia), y por eso todas ellas pueden acompañarse de proteinuria y esclerosis glomerular con el tiempo.

La proteinuria como factor de daño, no solo como marcador

La lesión podocitaria permite el paso de proteínas al túbulo. La reabsorción de una carga proteica excesiva activa las células del túbulo proximal, que liberan citocinas y factores profibróticos (entre ellos el TGF-β), atraen células inflamatorias y favorecen la fibrosis tubulointersticial. Esta fibrosis, y no la lesión glomerular aislada, es la que mejor se correlaciona con el descenso del filtrado. Por eso la cuantía de la albuminuria es uno de los predictores más sólidos de progresión y uno de los objetivos del tratamiento.

Otros factores que aceleran la progresión

Sobre ese núcleo común actúan factores que empeoran el pronóstico renal y que, en su mayoría, son modificables:

• Hipertensión arterial sistémica, que se transmite al glomérulo cuando falla la autorregulación de la arteriola aferente.
• Mal control glucémico en la nefropatía diabética.
• Tabaquismo y obesidad.
• Episodios de fracaso renal agudo superpuestos: nefrotóxicos (AINE, contrastes yodados), depleción de volumen, obstrucción.
• Acidosis metabólica e hiperfosfatemia, que se han asociado a un deterioro más rápido y que conviene corregir.

Nefroprotección: tratar el mecanismo, no solo la causa

Entender la hiperfiltración explica el tratamiento nefroprotector, que es útil en etiologías muy distintas:

• IECA y ARA-II. Al bloquear la angiotensina II dilatan la arteriola eferente, bajan la presión intraglomerular y reducen la proteinuria. Por ese mismo mecanismo provocan un ascenso inicial y moderado de la creatinina, que es esperable y no obliga a retirarlos; un aumento importante sí obliga a descartar estenosis de la arteria renal o depleción de volumen. No se deben combinar entre sí.
• Inhibidores de SGLT2. Aumentan la llegada de sodio a la mácula densa, restauran la retroalimentación tubuloglomerular y producen vasoconstricción de la aferente, con el mismo efecto final: menos presión intraglomerular. Han demostrado enlentecer la progresión en la ERC con y sin diabetes.
• Control de la presión arterial y de la albuminuria, junto con el abandono del tabaco, el control metabólico, la corrección de la acidosis y la evitación de nefrotóxicos.
• En la ERC asociada a diabetes tipo 2 con albuminuria, la finerenona, antagonista no esteroideo del receptor de mineralocorticoides, añade protección renal y cardiovascular.

La respuesta a la pregunta 137 del MIR 2017

La pregunta busca el mecanismo de progresión que actúa sea cual sea la causa de la ERC. Ese mecanismo es la hiperfiltración de las nefronas supervivientes, con hipertensión intraglomerular, proteinuria y glomeruloesclerosis progresiva: la respuesta correcta es la opción 1.