Pregunta 34 · Examen MIR 2016

Qué es la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob

La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) es la encefalopatía espongiforme transmisible más frecuente en el ser humano. Pertenece a las enfermedades priónicas, un grupo de procesos neurodegenerativos causados por una proteína propia, la proteína priónica (PrP), que adopta una conformación anómala. Su forma normal se denomina PrPC; la patológica, PrPSc, es rica en láminas beta, parcialmente resistente a las proteasas y capaz de inducir el mismo cambio de conformación en la proteína normal. Esa propagación en cadena explica que la enfermedad pueda transmitirse sin ácidos nucleicos.

Las enfermedades priónicas humanas se presentan de tres formas:

• Esporádica: la mayoritaria, sin causa identificable, con un pico de incidencia hacia la sexta y séptima décadas.
• Genética: por mutaciones del gen PRNP, con herencia autosómica dominante. Incluye la ECJ familiar, el síndrome de Gerstmann-Sträussler-Scheinker y el insomnio familiar letal.
• Adquirida: iatrogénica (injertos de duramadre, trasplantes de córnea, hormona de crecimiento de origen cadavérico, instrumental neuroquirúrgico contaminado), la variante de la ECJ, ligada al consumo de productos bovinos contaminados, y el kuru.

La lesión característica: el cambio espongiforme

La lesión histológica que define la ECJ es la vacuolización del neuropilo, llamada cambio espongiforme o espongiosis. El neuropilo es la red de prolongaciones de neuronas y células gliales que ocupa el espacio entre los cuerpos celulares de la sustancia gris. En él aparecen pequeñas vacuolas redondeadas, intracitoplasmáticas, que en la tinción de hematoxilina-eosina dan a la corteza cerebral, los ganglios basales, el tálamo o el cerebelo un aspecto de esponja. En las fases avanzadas las vacuolas confluyen y la corteza puede llegar a un estado espongiforme extenso.

El cambio espongiforme se acompaña de otras dos lesiones que completan el cuadro:

• Pérdida neuronal, responsable del deterioro cognitivo y de la atrofia en los casos de evolución más larga.
• Gliosis astrocitaria reactiva, a menudo intensa.

Lo más llamativo es lo que falta: no hay reacción inflamatoria. No se ven infiltrados linfocitarios perivasculares ni nódulos microgliales como en las encefalitis víricas, y el líquido cefalorraquídeo no muestra pleocitosis. Pese a ser una enfermedad transmisible, el prion no desencadena una respuesta inmunitaria apreciable, en buena parte porque el organismo lo reconoce como una proteína propia.

Las placas de proteína priónica

En algunas formas la PrPSc se agrega en depósitos extracelulares amiloides, visibles con tinción de PAS o con inmunohistoquímica para PrP. Son las placas kuru, presentes en el kuru y en una minoría de casos esporádicos; las placas multicéntricas del síndrome de Gerstmann-Sträussler-Scheinker, y las placas floridas de la variante de la ECJ, un núcleo amiloide rodeado de una corona de vacuolas. Estas placas orientan hacia formas concretas, pero no son la lesión que define a la enfermedad priónica en general.

Entidad	Lesión histológica característica
ECJ y otras encefalopatías priónicas	Cambio espongiforme, pérdida neuronal y gliosis, sin inflamación
Rabia	Cuerpos de Negri (inclusiones citoplasmáticas neuronales)
Encefalitis herpética	Inclusiones intranucleares de Cowdry tipo A, necrosis hemorrágica e inflamación
Enfermedad de Alzheimer	Placas de β-amiloide y ovillos neurofibrilares de tau
Enfermedad de Parkinson y demencia con cuerpos de Lewy	Cuerpos de Lewy (α-sinucleína)

Cómo se llega al diagnóstico

La forma esporádica se presenta como una demencia rápidamente progresiva con mioclonías, ataxia, alteraciones visuales y signos piramidales o extrapiramidales, que evoluciona en pocos meses hacia el mutismo acinético. La mayoría de los pacientes fallece en menos de un año.

En vida, el diagnóstico se apoya en tres pruebas. La resonancia magnética en difusión muestra hiperintensidad del ribete cortical y de los núcleos caudado y putamen. El electroencefalograma puede mostrar complejos periódicos de ondas agudas, más propios de fases avanzadas. En el líquido cefalorraquídeo, la proteína 14-3-3 es un marcador de daño neuronal rápido y poco específico, mientras que el RT-QuIC, que detecta la capacidad de siembra de la PrPSc, tiene una especificidad muy alta. La variante de la ECJ afecta a personas más jóvenes, empieza con síntomas psiquiátricos y muestra en la resonancia el signo del pulvinar.

El diagnóstico de certeza sigue siendo neuropatológico: cambio espongiforme y demostración de PrPSc por inmunohistoquímica o Western blot. El tejido es infeccioso y el prion resiste los métodos habituales de esterilización, por lo que su manipulación exige protocolos específicos.

La respuesta a la pregunta 34 del MIR 2016

La pregunta pide la lesión anatomopatológica característica de la ECJ en el cerebro. Es el cambio espongiforme: vacuolas en el neuropilo de la sustancia gris, con pérdida neuronal y gliosis y sin inflamación. La respuesta correcta es la opción 4, la vacuolización del neuropilo, la lesión que caracteriza a las encefalopatías espongiformes transmisibles y que les da nombre.