Pregunta 175 · Examen MIR 2016

Las caídas en el anciano, un síndrome geriátrico multifactorial

Las caídas de repetición son uno de los grandes síndromes geriátricos: rara vez tienen una sola causa y casi siempre resultan de sumar factores del propio paciente (alteración de la marcha y del equilibrio, debilidad muscular, déficit visual, deterioro cognitivo, artrosis, depresión), del entorno (alfombras, escaleras, mala iluminación) y de la medicación. Su importancia no está solo en las fracturas, en especial la de cadera, sino también en el miedo a volver a caer, que reduce la actividad y acelera la pérdida de funcionalidad.

De todos esos factores, los fármacos son uno de los más frecuentes y de los pocos que se pueden modificar de inmediato. La polifarmacia, por sí misma, se asocia a mayor riesgo de caídas, pero el peso no se reparte por igual: unos grupos concentran la mayor parte.

Fármacos que aumentan el riesgo de caídas

Grupo	Ejemplos	Mecanismo principal
Benzodiacepinas e hipnóticos Z	Lorazepam, diazepam, zolpidem	Sedación, enlentecimiento psicomotor, alteración del equilibrio
Antidepresivos	ISRS (paroxetina, sertralina), tricíclicos (amitriptilina)	Sedación, alteración del control postural, hiponatremia; los tricíclicos, además, hipotensión ortostática y efecto anticolinérgico
Antipsicóticos	Haloperidol, quetiapina	Sedación, parkinsonismo, hipotensión ortostática
Antiepilépticos y opioides	Gabapentina, tramadol	Sedación, mareo, inestabilidad
Fármacos con carga anticolinérgica	Antihistamínicos de primera generación, antimuscarínicos urinarios	Confusión, visión borrosa, deterioro cognitivo
Antihipertensivos y diuréticos	Tiazidas, diuréticos de asa, alfabloqueantes, IECA	Hipotensión, sobre todo ortostática; depleción de volumen; hiponatremia con las tiazidas
Hipoglucemiantes	Insulina, sulfonilureas	Hipoglucemia

Los psicofármacos son el grupo con la asociación más consistente con caídas y fracturas, y producen caídas sin necesidad de mareo ni síncope: el paciente tropieza porque reacciona más despacio, corrige peor el desequilibrio o está más confuso. Los fármacos cardiovasculares, en cambio, actúan sobre todo a través de la hipotensión, y su papel se valora midiendo la presión arterial en decúbito y de pie: una caída de al menos 20 mmHg de sistólica o 10 mmHg de diastólica en los tres primeros minutos define la hipotensión ortostática.

Por qué los antidepresivos, y en particular la paroxetina

Durante años se pensó que los ISRS eran más seguros que los tricíclicos en el anciano porque apenas producen hipotensión ortostática ni efecto anticolinérgico. Los estudios observacionales han mostrado que el riesgo de caídas y de fractura con los ISRS también es mayor que en quien no los toma, de magnitud comparable al de los tricíclicos. Intervienen varios mecanismos: sedación y enlentecimiento psicomotor, peor control postural y del equilibrio, e hiponatremia por secreción inadecuada de ADH, más frecuente en mayores y en las primeras semanas de tratamiento.

La paroxetina añade un problema propio: es el ISRS con mayor afinidad por los receptores muscarínicos, y su carga anticolinérgica favorece la confusión y el deterioro cognitivo. Por eso los criterios de Beers recomiendan evitar los antidepresivos en ancianos con antecedente de caídas o fracturas salvo que no haya alternativa más segura, y desaconsejan específicamente la paroxetina en mayores por su efecto anticolinérgico. Los criterios STOPP, por su parte, consideran potencialmente inapropiados en quien se cae las benzodiacepinas, los hipnóticos Z y los antipsicóticos.

La depresión, a su vez, aumenta el riesgo de caídas por sí misma. No se trata de dejarla sin tratar, sino de elegir el fármaco con menos carga anticolinérgica, usar la menor dosis eficaz, vigilar el sodio y reevaluar la indicación periódicamente.

Cómo se aborda al anciano que se cae

• Circunstancias de la caída: distinguir el tropiezo o la pérdida de equilibrio del síncope o del mareo, que orientan a causas cardiovasculares.
• Exploración dirigida: presión arterial en decúbito y de pie, visión, pies y calzado, fuerza, marcha y equilibrio con pruebas sencillas como el «levántate y anda» cronometrado, y cribado cognitivo.
• Revisión de la medicación: identificar los fármacos que aumentan el riesgo y valorar su retirada o sustitución. La retirada gradual de psicofármacos puede reducir las caídas por sí sola.
• Intervención multifactorial: ejercicio de fuerza y equilibrio, adaptación del domicilio, corrección visual y prevención de fracturas en quien tiene osteoporosis.

La respuesta a la pregunta 175 del MIR 2016

El paciente se cae al caminar y al tropezar, sin mareo ni síncope y sin cambios posturales de la presión arterial, lo que aparta como causa principal a los antihipertensivos. De sus fármacos, el que más contribuye a caídas por ese mecanismo, sedación, peor equilibrio, hiponatremia y carga anticolinérgica, es el antidepresivo: la respuesta correcta es la opción 4, paroxetina.