Pregunta 112 · Examen MIR 2016

Por qué se estima el filtrado glomerular

El filtrado glomerular (FG) es el mejor índice global de la función renal, pero medirlo directamente exige marcadores exógenos como la inulina, el iohexol o el EDTA marcado, poco prácticos en la clínica. La creatinina sérica, que es lo que se mide a diario, tiene dos problemas: depende de la masa muscular y la dieta, y no guarda una relación lineal con el filtrado. En la fase inicial de la enfermedad renal, el FG puede caer a la mitad con una creatinina todavía dentro del rango normal.

Las ecuaciones de estimación corrigen la creatinina con variables que aproximan su producción (edad, sexo y, en las fórmulas clásicas, raza) y devuelven un valor en mL/min/1,73 m², directamente comparable entre personas de distinto tamaño. Son la base del diagnóstico y la clasificación de la enfermedad renal crónica.

La ecuación MDRD

Se obtuvo del estudio Modification of Diet in Renal Disease, a partir de pacientes con enfermedad renal crónica en los que se midió el FG con un marcador exógeno. La versión original incluía seis variables, entre ellas la urea y la albúmina; la versión abreviada, MDRD-4, se quedó con cuatro: creatinina sérica, edad, sexo y raza.

• La creatinina entra con un exponente negativo: a más creatinina, menos filtrado.
• La edad, también con exponente negativo: para la misma creatinina, una persona mayor tiene un FG estimado menor, porque produce menos creatinina.
• El sexo femenino multiplica el resultado por 0,742, por la menor masa muscular.
• La raza negra lo multiplica por 1,212, porque en el estudio original esa población tenía de media una creatinina mayor para el mismo filtrado.

La fórmula no lleva peso ni talla porque su resultado ya se expresa normalizado a 1,73 m² de superficie corporal. Cuando los laboratorios pasaron a calibrar la creatinina con espectrometría de masas por dilución isotópica (IDMS), la constante de la ecuación se ajustó para esa calibración.

MDRD, CKD-EPI y Cockcroft-Gault

Ecuación	Variables	Qué estima	Uso actual
Cockcroft-Gault	Creatinina, edad, peso, sexo	Aclaramiento de creatinina en mL/min, sin normalizar	Ajuste de dosis de algunos fármacos, por tradición de las fichas técnicas
MDRD-4	Creatinina, edad, sexo, raza	FG en mL/min/1,73 m²	Sustituida en gran parte por CKD-EPI
CKD-EPI (creatinina)	Creatinina, edad, sexo; raza en la versión de 2009, no en la de 2021	FG en mL/min/1,73 m²	Ecuación de elección en adultos
CKD-EPI (cistatina C o combinada)	Cistatina C, con o sin creatinina, edad, sexo	FG en mL/min/1,73 m²	Confirmación cuando la creatinina es poco fiable

El principal defecto de la MDRD es que infraestima el filtrado cuando es normal o casi normal, porque se derivó en pacientes con enfermedad renal. Por eso muchos laboratorios solo informaban de valores por debajo de 60 y daban el resto como «mayor de 60». La CKD-EPI, desarrollada en poblaciones con y sin enfermedad renal, es más exacta en ese tramo, y las guías KDIGO la adoptaron como ecuación de referencia basada en la creatinina. La versión de 2021 eliminó la raza, porque es una categoría social y no un determinante biológico fiable de la producción de creatinina.

La única de estas fórmulas que necesita un dato antropométrico es la de Cockcroft-Gault, que usa el peso. En pediatría, la ecuación de Schwartz sí incorpora la talla, pero no se aplica a adultos.

Cuándo fallan las ecuaciones

Todas las ecuaciones basadas en la creatinina asumen un estado estable y una producción de creatinina típica para la edad y el sexo. Son poco fiables en:

• El fracaso renal agudo, en el que la creatinina todavía no se ha equilibrado.
• Los extremos de masa muscular: amputados, sarcopenia, desnutrición, culturistas.
• Las dietas muy ricas en carne o los suplementos de creatina.
• Los fármacos que bloquean la secreción tubular de creatinina, como el trimetoprim o la cimetidina, que la elevan sin cambiar el filtrado real.
• El embarazo y las hepatopatías avanzadas.

En estas situaciones se recurre a la cistatina C, menos dependiente del músculo, o a la medida directa del filtrado.

El filtrado estimado en la clasificación de la enfermedad renal crónica

La clasificación KDIGO combina el FG y la albuminuria. Las categorías de filtrado son G1 (90 o más), G2 (60-89), G3a (45-59), G3b (30-44), G4 (15-29) y G5 (menos de 15 mL/min/1,73 m²). Un FG por debajo de 60 mantenido más de tres meses basta para diagnosticar enfermedad renal crónica, aunque no haya otros marcadores de daño.

La respuesta a la pregunta 112 del MIR 2016

La MDRD abreviada estima el filtrado con creatinina, edad, sexo y raza, y expresa el resultado ya normalizado a la superficie corporal estándar, por lo que no necesita ni peso ni talla. La variable que no forma parte de la fórmula es la talla: la respuesta correcta es la opción 2.