Pregunta 213 · Examen MIR 2015

Las dos arteriolas del glomérulo

El capilar glomerular tiene una disposición singular: está situado entre dos arteriolas, la aferente, que lleva la sangre al glomérulo, y la eferente, que la saca hacia los capilares peritubulares. Esta disposición en serie permite al riñón regular la presión hidrostática dentro del glomérulo, que es la principal fuerza que impulsa la filtración, de forma relativamente independiente de la presión arterial sistémica.

El filtrado glomerular depende del coeficiente de ultrafiltración y de la presión neta de filtración: la presión hidrostática del capilar glomerular, menos la presión hidrostática de la cápsula de Bowman y la presión oncótica del plasma glomerular. De esas fuerzas, la que el organismo regula sobre todo es la presión hidrostática glomerular, y lo hace cambiando el tono de una u otra arteriola.

Qué ocurre al contraer o dilatar cada arteriola

Cambio	Presión glomerular	Flujo plasmático renal	Filtrado glomerular
Contracción de la aferente	Disminuye	Disminuye	Disminuye
Dilatación de la aferente	Aumenta	Aumenta	Aumenta
Contracción moderada de la eferente	Aumenta	Disminuye	Aumenta o se mantiene
Dilatación de la eferente	Disminuye	Aumenta	Disminuye

La contracción de la eferente es el caso que más se pregunta. Al aumentar la resistencia a la salida, la sangre se «embalsa» en el glomérulo y sube la presión hidrostática, de modo que se filtra una proporción mayor del plasma que llega: aumenta la fracción de filtración (filtrado glomerular / flujo plasmático renal). El efecto tiene un límite: si la contracción es muy intensa, el flujo cae tanto y la presión oncótica del capilar sube tanto que el filtrado acaba disminuyendo.

La angiotensina II y la arteriola eferente

La angiotensina II actúa sobre los receptores AT1 del músculo liso vascular y contrae ambas arteriolas, pero la eferente es mucho más sensible a ella. La aferente queda relativamente protegida porque la propia angiotensina II estimula allí la liberación de vasodilatadores locales, sobre todo óxido nítrico y prostaglandinas, que contrarrestan parte de la vasoconstricción.

Este efecto tiene sentido fisiológico. Cuando disminuyen la presión arterial o el volumen circulante, el aparato yuxtaglomerular libera renina y aumenta la angiotensina II. La contracción eferente sostiene la presión intraglomerular y el filtrado aunque el flujo renal baje. Además, al reducir la presión hidrostática y aumentar la oncótica en los capilares peritubulares, favorece la reabsorción proximal de sodio y agua, que se suma al efecto de la aldosterona y a la sed.

Otras sustancias vasoactivas renales

• Noradrenalina y simpático renal: contraen ambas arteriolas; con una activación intensa, como en la hemorragia grave, reducen el flujo renal y el filtrado.
• Endotelina: vasoconstrictor potente de ambas arteriolas, con más relevancia en situaciones de lesión vascular que en la regulación fisiológica.
• Adenosina: contrae la aferente y participa en la retroalimentación tubuloglomerular.
• Prostaglandinas y óxido nítrico: dilatan sobre todo la aferente y amortiguan los vasoconstrictores, sobre todo cuando el riñón está hipoperfundido.

IECA y ARA-II: el efecto eferente en la clínica

Los IECA y los ARA-II suprimen la contracción eferente mediada por la angiotensina II y reducen la presión intraglomerular. Ese mismo mecanismo explica su efecto beneficioso y su principal riesgo. En la nefropatía diabética y en otras enfermedades renales con proteinuria, bajar la presión glomerular reduce la proteinuria y frena la hiperfiltración. Al iniciarlos se espera un descenso modesto del filtrado y una subida de la creatinina; las guías KDIGO aconsejan mantenerlos si la subida no supera aproximadamente el 30 %.

En cambio, cuando el filtrado depende de la angiotensina II, retirar su efecto eferente puede precipitar un fracaso renal agudo hemodinámico: estenosis bilateral de arterias renales o de la arteria de un riñón único, hipovolemia, insuficiencia cardiaca grave o tratamiento diurético intenso. El riesgo aumenta si se añaden AINE, que suprimen las prostaglandinas que mantienen dilatada la aferente.

La respuesta a la pregunta 213 del MIR 2015

La pregunta pide la sustancia que contrae preferentemente la arteriola eferente en la mayoría de los estados fisiológicos. De las propuestas, la angiotensina II es la que actúa con preferencia sobre la eferente, y esa acción sirve precisamente para conservar el filtrado cuando cae la perfusión renal; las otras contraen ambas arteriolas sin esa preferencia. La respuesta correcta es la opción 4.