Pregunta 148 · Examen MIR 2015

El ojo rojo doloroso con pérdida de visión

El ojo rojo es uno de los motivos de consulta oftalmológica más frecuentes en urgencias, y la mayoría de las veces es banal. Tres datos separan lo leve de lo grave: el dolor (no la simple molestia o sensación de arenilla), la fotofobia y la disminución de la agudeza visual. Cuando aparecen juntos, el problema está en el segmento anterior —córnea, iris y cuerpo ciliar— o en la presión intraocular, y el paciente necesita una exploración con lámpara de hendidura.

La conjuntivitis, la causa más común de ojo rojo, encaja mal en este cuadro: produce secreción, picor o sensación de cuerpo extraño, con inyección conjuntival más intensa en los fondos de saco y una visión que se mantiene. El hiposfagma tampoco duele ni baja la visión.

Inyección ciliar e inyección conjuntival

La distribución del enrojecimiento orienta antes de cualquier prueba. La inyección conjuntival es superficial, más intensa hacia los fondos de saco y los vasos se mueven con la conjuntiva. La inyección ciliar o periquerática es un halo violáceo alrededor del limbo, por dilatación de vasos más profundos, y señala inflamación de la córnea, del iris o del cuerpo ciliar. Es la que acompaña a las queratitis, a las uveítis anteriores y al glaucoma agudo.

Causas de ojo rojo doloroso que no se pueden pasar por alto

Entidad	Datos clave	Cómo se confirma
Queratitis o úlcera corneal	Dolor intenso, lagrimeo, blefaroespasmo; riesgo en portadores de lentes de contacto	Defecto epitelial que tiñe con fluoresceína; cultivo si se sospecha infección
Uveítis anterior	Dolor, fotofobia, miosis, visión borrosa; puede asociarse a HLA-B27 y a espondiloartritis	Células y flare en cámara anterior, precipitados queráticos
Iritis traumática	El mismo cuadro en los días siguientes a un traumatismo contuso	Células en cámara anterior con antecedente de golpe
Glaucoma agudo de ángulo cerrado	Dolor intenso con náuseas y vómitos, halos, midriasis media arreactiva, edema corneal	Presión intraocular muy elevada, ángulo cerrado en la gonioscopia
Escleritis	Dolor profundo que despierta por la noche; asociación con enfermedades sistémicas	Inyección profunda que no blanquea con fenilefrina

La endoftalmitis entra también en el diferencial si hay una cirugía o una inyección intravítrea recientes. En todas estas entidades el retraso diagnóstico puede costar visión, por eso un ojo rojo con dolor y baja de agudeza visual no se trata a ciegas con colirios de corticoides o antibióticos.

Coriorretinopatía central serosa: pérdida de visión con el ojo blanco

Qué es

Es un desprendimiento seroso de la retina neurosensorial en la mácula, por acumulación de líquido procedente de la coroides a través de un defecto del epitelio pigmentario. La coroides está engrosada e hiperpermeable. Afecta sobre todo a varones jóvenes o de mediana edad, y se asocia a los corticoides en cualquier vía de administración, al estrés, al embarazo y al síndrome de Cushing.

Clínica

Produce visión borrosa central de un ojo, metamorfopsia, micropsia, escotoma central y, a menudo, un leve desplazamiento hipermetrópico. Lo que la separa del cuadro de urgencias del ojo rojo es lo que falta: es un proceso del polo posterior sin inflamación del segmento anterior, así que el ojo está blanco, no duele y no hay fotofobia.

Diagnóstico y evolución

La tomografía de coherencia óptica (OCT) muestra el líquido subretiniano y el engrosamiento coroideo. La angiografía con fluoresceína localiza el punto de fuga, con imágenes clásicas en «mancha de tinta» o en «columna de humo». La mayoría de los episodios agudos se resuelven solos en unos meses; el primer paso es retirar los corticoides. Las formas persistentes o crónicas se tratan con terapia fotodinámica con verteporfina, y pueden dejar una pérdida visual permanente.

La respuesta a la pregunta 148 del MIR 2015

La paciente tiene un ojo rojo doloroso, con fotofobia y pérdida de visión: un cuadro del segmento anterior. La uveítis anterior, la úlcera corneal y la iritis traumática producen exactamente esa clínica. La coriorretinopatía central serosa baja la visión central, pero con el ojo blanco, sin dolor ni fotofobia, y es la única que no entra en el diagnóstico diferencial: la opción 4.