Pregunta 103 · Examen MIR 2015

Qué es la nefropatía tubulointersticial crónica

Es un grupo de enfermedades en las que la lesión principal está en los túbulos y en el intersticio renal, no en el glomérulo. Evoluciona de forma lenta y silente, y con frecuencia se descubre por una elevación de la creatinina o por alteraciones analíticas que no encajan con una enfermedad glomerular.

Sus causas son muy variadas: uropatía obstructiva y nefropatía por reflujo, fármacos (analgésicos y AINE de forma crónica, litio, inhibidores de la calcineurina), alteraciones metabólicas como la hipercalcemia, la hiperuricemia o la hipopotasemia mantenida, tóxicos como el plomo, enfermedades sistémicas como la sarcoidosis o el síndrome de Sjögren, y el mieloma. Aunque los mecanismos difieren, todas lesionan el mismo compartimento, y por eso sus manifestaciones funcionales se parecen mucho.

Histología: atrofia tubular y fibrosis intersticial

La biopsia muestra atrofia tubular, fibrosis intersticial y un infiltrado inflamatorio crónico, con glomérulos relativamente respetados en las fases iniciales. Estos hallazgos definen la forma crónica, pero no son específicos: la fibrosis intersticial con atrofia tubular es la vía final común de casi cualquier nefropatía avanzada, también de las glomerulares. Su extensión, en cambio, es uno de los mejores predictores de la pérdida de función renal.

Defectos funcionales: el túbulo que falla

El glomérulo filtra, pero quien ajusta la composición final de la orina es el túbulo. Por eso, cuando la lesión es tubular, los problemas aparecen en la concentración de la orina, el manejo del sodio, la excreción de ácido y el potasio, a menudo antes de que el filtrado caiga de forma importante. Lo que predomine depende del segmento más afectado.

Segmento afectado	Defecto	Expresión clínica
Túbulo proximal	Pérdida de reabsorción de bicarbonato, glucosa, aminoácidos y fosfato	Acidosis tubular proximal (tipo 2), síndrome de Fanconi
Médula y asa de Henle	Pérdida del gradiente medular de concentración	Poliuria, nicturia, isostenuria; pérdida renal de sal
Túbulo distal y colector	Menor secreción de hidrogeniones o de potasio; resistencia a la ADH	Acidosis tubular distal (tipo 1) o tipo 4 con hiperpotasemia; diabetes insípida nefrogénica

Concentración de la orina

La lesión medular destruye el gradiente osmótico que permite concentrar la orina. El riñón produce entonces una orina de osmolalidad parecida a la del plasma, con densidad fija alrededor de 1.010: es la isostenuria. Se traduce en poliuria y nicturia, que pueden ser el primer síntoma.

Equilibrio ácido-base

La alteración típica es la acidosis metabólica hiperclorémica, con anión gap normal. Se produce porque el túbulo no excreta bien los hidrogeniones o no genera amonio suficiente, o porque pierde bicarbonato si se afecta el túbulo proximal. Un rasgo que orienta mucho es que la acidosis aparece antes y es más intensa de lo que correspondería al grado de insuficiencia renal. En la enfermedad renal crónica avanzada de cualquier causa también aparece acidosis, pero ya con un filtrado muy reducido y, con frecuencia, con anión gap elevado por retención de aniones.

Sodio y potasio

Muchos pacientes pierden sal por la orina y tienden a la depleción de volumen, de modo que la hipertensión es menos llamativa que en las nefropatías glomerulares. Si la lesión afecta a la secreción distal de potasio, o hay un hipoaldosteronismo hiporreninémico, aparece una hiperpotasemia desproporcionada para el filtrado.

Sedimento y proteinuria: qué la separa de una glomerulopatía

El sedimento suele ser pobre: puede haber leucocituria estéril y algún cilindro leucocitario, pero no los hematíes dismórficos ni los cilindros hemáticos de las glomerulonefritis. La proteinuria es de origen tubular, de proteínas de bajo peso molecular que el túbulo dañado no reabsorbe, y es moderada, en general por debajo de 1,5-2 g al día. Una proteinuria en rango nefrótico obliga a buscar una lesión glomerular.

	Tubulointersticial crónica	Glomerular
Sedimento	Anodino o leucocituria estéril	Hematíes dismórficos, cilindros hemáticos
Proteinuria	Tubular, moderada	Glomerular, puede ser nefrótica
Acidosis	Precoz y desproporcionada al filtrado	Tardía
Orina	Poliuria, isostenuria, pérdida de sal	Retención de sodio, edemas, hipertensión

Dónde aparece la alcalosis metabólica hipoclorémica

La alcalosis metabólica con cloro bajo aparece sobre todo cuando se pierde cloro y volumen y el hiperaldosteronismo secundario mantiene la excreción de hidrogeniones: vómitos o aspiración nasogástrica y diuréticos de asa y tiacídicos. También la producen el exceso de mineralocorticoides y las tubulopatías hereditarias que imitan a esos diuréticos, el síndrome de Bartter y el de Gitelman, que son defectos de transportadores concretos y no una nefropatía intersticial crónica con atrofia y fibrosis.

La respuesta a la pregunta 103 del MIR 2015

La pregunta pide el hallazgo que no se espera en una nefropatía intersticial crónica. La isostenuria, la atrofia tubular con fibrosis intersticial y un sedimento poco expresivo forman parte del cuadro, y la alteración ácido-base propia de estas enfermedades es la acidosis metabólica hiperclorémica. La alcalosis metabólica hipoclorémica es justo lo contrario: la respuesta correcta es la opción 2.