Pregunta 100 · Examen MIR 2015

Qué es la nefritis tubulointersticial aguda

La nefritis tubulointersticial aguda (NTIA) es una inflamación del intersticio renal y de los túbulos que respeta, en principio, los glomérulos y los vasos. Se manifiesta como un fracaso renal agudo que se instaura en días o semanas y es una causa infravalorada de deterioro de la función renal en pacientes hospitalizados: muchas veces solo se reconoce con la biopsia.

En la histología predomina un infiltrado intersticial de linfocitos T y macrófagos, con eosinófilos en proporción variable, edema intersticial y tubulitis. Si la inflamación se prolonga, evoluciona hacia la fibrosis intersticial, y de ahí la importancia de reconocerla pronto.

Causas: los fármacos por delante

La mayoría de los casos en los países desarrollados son de origen farmacológico. El resto se reparte entre infecciones (sobre todo bacterianas y víricas) y enfermedades sistémicas como la sarcoidosis, el síndrome de Sjögren o el síndrome TINU, en el que la nefritis se acompaña de uveítis.

• Antibióticos: betalactámicos, sulfamidas, quinolonas y, entre los antituberculosos, la rifampicina.
• Antiinflamatorios no esteroideos, que pueden asociar una nefropatía de cambios mínimos con proteinuria en rango nefrótico.
• Inhibidores de la bomba de protones, hoy una de las causas más frecuentes, con un curso a menudo larvado.
• Otros: alopurinol, diuréticos y, más recientemente, los inhibidores de puntos de control inmunitario.

La reacción no depende de la dosis. Se trata de una hipersensibilidad mediada sobre todo por la inmunidad celular: el fármaco o sus metabolitos actúan como haptenos o antígenos que desencadenan la respuesta contra el intersticio. La rifampicina tiene una particularidad: su nefritis se asocia a anticuerpos frente al fármaco y es más probable con tomas intermitentes o al reintroducirla tras una pausa, situación en la que puede acompañarse de hemólisis o trombopenia.

Clínica y datos de laboratorio

El fracaso renal suele aparecer entre una y tres semanas después de empezar el fármaco, y antes si el paciente ya estuvo expuesto. Puede ser oligúrico o no. La tríada clásica de fiebre, exantema y eosinofilia orienta mucho cuando aparece, pero completa solo se ve en una minoría; muchos pacientes, en especial los que toman AINE o inhibidores de la bomba de protones, no tienen ningún signo de hipersensibilidad. Las artralgias, las adenopatías y el dolor lumbar por distensión de la cápsula renal completan el cuadro en algunos casos.

El sedimento es inflamatorio: leucocituria estéril, cilindros leucocitarios y hematuria, con una proteinuria de origen tubular, leve o moderada, que no suele superar los 2 g al día. Pueden aparecer datos de disfunción tubular, como glucosuria normoglucémica o acidosis tubular.

La eosinofiluria, detectada con las tinciones de Wright o de Hansel, ha sido el marcador clásico, pero su rendimiento es pobre: falta en muchas NTIA y aparece en otras entidades, como la enfermedad ateroembólica, la pielonefritis, la prostatitis o algunas glomerulonefritis. Orienta, pero ni confirma ni descarta. El diagnóstico de certeza lo da la biopsia renal, indicada cuando la sospecha no es firme o la función no mejora tras retirar el fármaco.

	NTIA inmunoalérgica	Necrosis tubular aguda	Enfermedad ateroembólica
Antecedente	Inicio de un fármaco días o semanas antes	Hipoperfusión o nefrotóxico directo	Cateterismo, cirugía vascular o anticoagulación
Signos sistémicos	Fiebre, exantema, artralgias, a veces	Ausentes	Livedo reticularis, isquemia digital
Sedimento	Leucocituria, cilindros leucocitarios, eosinofiluria	Cilindros granulosos pardos, células tubulares	Eosinofiluria posible, poco expresivo
Otros datos	Eosinofilia	Sin eosinofilia	Eosinofilia e hipocomplementemia

Tratamiento y pronóstico

La medida fundamental es retirar el fármaco sospechoso y evitar en adelante su reintroducción y la de los fármacos de la misma familia. En los cuadros leves la función suele recuperarse en días o semanas. Los corticoides se plantean cuando la función renal no mejora en pocos días tras la retirada, o de entrada si el deterioro es grave; la evidencia procede sobre todo de series observacionales y sugiere que el beneficio es mayor cuanto antes se empiezan, antes de que se establezca la fibrosis. Algunos pacientes necesitan diálisis transitoria.

El pronóstico depende del tiempo de exposición al fármaco y del grado de fibrosis en la biopsia: una exposición prolongada y la fibrosis intersticial extensa se asocian a una recuperación incompleta y a enfermedad renal crónica residual.

La respuesta a la pregunta 100 del MIR 2015

La paciente desarrolla un fracaso renal agudo doce días después de empezar el tratamiento antituberculoso, con fiebre, exantema, artralgias, adenopatías y eosinofilia, y un sedimento inflamatorio con leucocituria, eosinofiluria y proteinuria moderada. Es el cuadro de una nefritis inmunoalérgica, en la que la rifampicina es el fármaco más probable del esquema: la respuesta correcta es la opción 4, la nefritis tubulointersticial aguda.