Pregunta 221 · Examen MIR 2019

La seguridad del paciente como dimensión de la calidad

La calidad asistencial es un concepto con varias dimensiones. La formulación más citada, la del Institute of Medicine estadounidense, pide que la atención sea segura, efectiva, centrada en el paciente, oportuna, eficiente y equitativa. La seguridad del paciente es la primera de ellas: consiste en reducir a un mínimo aceptable el riesgo de daño innecesario asociado a la atención sanitaria.

Su objeto de estudio son los incidentes. Un evento adverso es el daño causado por la asistencia y no por la enfermedad de base; un incidente sin daño llega al paciente sin lesionarlo, y un casi error se intercepta antes de alcanzarlo. Los estudios de incidencia en hospitales, entre ellos el estudio ENEAS en España, describen eventos adversos en una proporción relevante de los ingresos, y una parte importante de ellos se considera evitable. Los más frecuentes se relacionan con la medicación, la infección asociada a la asistencia y los procedimientos.

El modelo del queso suizo de James Reason

El psicólogo británico James Reason estudió el error humano en sistemas complejos, como la aviación o la industria nuclear, y su modelo se convirtió en la referencia para explicar los accidentes sanitarios. Cada organización interpone entre el peligro y el paciente una serie de barreras defensivas: protocolos, formación, supervisión, doble comprobación, alarmas, diseño de los equipos. En el modelo, cada barrera es una loncha de queso y sus debilidades son los agujeros.

Ninguna barrera es perfecta, y los agujeros no son fijos: se abren, se cierran y cambian de sitio según la carga de trabajo, el turno o los recursos. El daño se produce cuando, en un momento dado, los agujeros de varias lonchas se alinean y el error atraviesa todas las defensas. De ahí se deriva la idea central: un evento adverso casi nunca tiene una sola causa.

Fallos activos y condiciones latentes

Reason distingue dos tipos de agujeros. Los fallos activos son los actos inseguros de quien está en contacto directo con el paciente: administrar una dosis equivocada, no comprobar la identidad, confundir el lado de la cirugía. Sus efectos son inmediatos y visibles. Las condiciones latentes son decisiones de diseño, organización o gestión que pueden llevar años en el sistema sin causar daño: plantillas insuficientes, envases parecidos, turnos agotadores, protocolos ambiguos, equipos mal mantenidos. Preparan el terreno para que el fallo activo cause daño, y son las que la organización puede corregir de forma duradera.

Dentro de los actos inseguros, Reason separa los errores de ejecución (despistes y lapsus, cuando el plan era correcto pero se ejecuta mal o se olvida un paso), las equivocaciones (el plan mismo era erróneo) y las violaciones, que son desviaciones deliberadas de una norma.

Enfoque personal frente a enfoque sistémico

	Enfoque personal	Enfoque sistémico
Origen del error	Descuido, falta de atención o de conocimientos del profesional	Condiciones del sistema que permiten que el error humano llegue al paciente
Pregunta que se hace	¿Quién se equivocó?	¿Por qué fallaron las defensas?
Respuesta	Culpa, sanción, más formación individual	Rediseño de procesos y refuerzo de las barreras
Efecto sobre la notificación	Los incidentes se ocultan	Los incidentes se comunican y se aprende de ellos

El modelo de Reason es la base teórica del enfoque sistémico. Parte de que los seres humanos se equivocan y de que no se puede cambiar la condición humana, pero sí las condiciones en las que trabajan las personas.

Herramientas que nacen del modelo

• Sistemas de notificación de incidentes, voluntarios, confidenciales y no punitivos, para conocer los agujeros antes de que causen daño. En España, el Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente (SiNASP).
• Análisis de causa raíz: método reactivo que, tras un evento grave, reconstruye la cadena de fallos hasta las condiciones latentes.
• Análisis modal de fallos y efectos (AMFE): método proactivo que identifica dónde puede fallar un proceso antes de que ocurra el incidente.
• Barreras concretas: el listado de verificación quirúrgica de la OMS, la identificación inequívoca del paciente, la doble comprobación de medicamentos de alto riesgo o la estandarización de concentraciones.
• Cultura de seguridad: organizaciones que asumen que el error ocurrirá y diseñan sus procesos para detectarlo y contenerlo, al estilo de las llamadas organizaciones de alta fiabilidad.

La respuesta a la pregunta 221 del MIR 2019

La pregunta pide reconocer qué dimensión de la atención sanitaria representa el modelo del queso suizo. Las barreras con agujeros, la alineación de los fallos y la distinción entre fallos activos y condiciones latentes explican cómo se producen los daños evitables durante la asistencia, es decir, la seguridad en la atención del paciente: la opción 3.

La seguridad forma parte de la calidad asistencial, pero es solo una de sus dimensiones: el modelo de Reason explica cómo llega el daño evitable al paciente y cómo se previene, no cómo se mide o se mejora la calidad en su conjunto.