Pregunta 124 · Examen MIR 2019

Qué es una evaluación económica completa

La evaluación económica en salud compara dos o más alternativas —un fármaco frente a otro, un cribado frente a no hacerlo— midiendo a la vez sus costes y sus consecuencias. Si solo se describen los costes de una opción, o solo se compara su eficacia, el análisis es parcial. La pregunta que responde una evaluación completa no es «¿funciona?» ni «¿cuánto cuesta?», sino «¿cuánto cuesta cada unidad de salud adicional que se gana al elegir esta alternativa?».

Los cuatro tipos clásicos miden los costes de la misma manera, en unidades monetarias. Lo que los distingue es cómo se miden los resultados en salud, y por eso basta con mirar la unidad del resultado para saber de qué análisis se trata.

Tipo de análisis	Cómo se miden los resultados	Forma típica del resultado
Minimización de costes	No se miden: se parte de que las alternativas tienen una eficacia equivalente	La opción más barata
Coste-efectividad	Unidades naturales o clínicas: años de vida ganados, muertes evitadas, casos curados, mmHg reducidos	Coste por unidad clínica ganada
Coste-utilidad	Años de vida ajustados por calidad (AVAC, en inglés QALY)	Coste por AVAC ganado
Coste-beneficio	Unidades monetarias	Beneficio neto o cociente beneficio/coste

El AVAC: cantidad y calidad de vida en una sola cifra

El año de vida ajustado por calidad pondera cada año vivido por la calidad de vida con que se vive. La ponderación es la utilidad, un valor que va de 0 (equivalente a la muerte) a 1 (salud perfecta); algunos estados de salud muy graves pueden recibir valores negativos. Dos años con una utilidad de 0,5 equivalen a un AVAC, igual que un año en salud perfecta.

Las utilidades se obtienen con métodos directos, como la equivalencia temporal (cuántos años de vida en un estado de salud se cambiarían por menos años en salud perfecta) o la lotería estándar, o con cuestionarios de preferencias validados como el EQ-5D, que asignan a cada estado de salud un valor ya calculado en la población general. Esta es la gran ventaja del coste-utilidad: al usar una unidad común permite comparar intervenciones de campos muy distintos, como un antineoplásico y un programa de rehabilitación cardiaca, y es el análisis que prefieren muchas agencias de evaluación de tecnologías sanitarias para orientar las decisiones de financiación.

La razón coste-efectividad incremental

Lo que interesa no es el coste medio de cada alternativa, sino lo que cuesta pasar de una a otra. Por eso el resultado se expresa como razón incremental: la diferencia de costes dividida por la diferencia de resultados entre la opción nueva y la de referencia. En un análisis de coste-utilidad, el denominador son los AVAC ganados, y el cociente se lee como «euros (o dólares) por AVAC adicional».

Al situar las alternativas en el plano coste-efectividad aparecen cuatro escenarios. Si la opción nueva es más eficaz y más barata, es dominante y se elige sin más cálculo; si es menos eficaz y más cara, está dominada. El caso habitual en oncología es el de una opción más eficaz y más cara: entonces la decisión depende de si la razón incremental queda por debajo del umbral de disposición a pagar que maneja el sistema sanitario. Ese umbral no es una cifra científica fija, sino una decisión de política sanitaria que cada país establece de forma orientativa.

Los otros tres análisis y sus límites

Minimización de costes

Solo es legítima cuando la equivalencia en eficacia y seguridad está demostrada, por ejemplo entre un medicamento original y su genérico o biosimilar. Si no hay pruebas de equivalencia, comparar solo precios es un error metodológico.

Coste-efectividad

Usa la unidad clínica más natural para el problema estudiado, lo que la hace intuitiva, pero solo permite comparar intervenciones que miden el mismo resultado. Parte de la literatura, sobre todo la anglosajona, considera el coste-utilidad un subtipo del coste-efectividad y llama «cost-effectiveness» a estudios que expresan el resultado en QALY; en la clasificación clásica que utiliza el MIR, el ajuste por calidad de vida es lo que separa ambos análisis.

Coste-beneficio

Traduce los resultados en salud a dinero, mediante la disposición a pagar de las personas o el método del capital humano (la productividad ganada o perdida). Permite comparar inversiones sanitarias con inversiones de otros sectores, pero ponerle precio a una vida o a un año de salud plantea dificultades metodológicas y éticas, y se usa poco en la evaluación de medicamentos.

Elementos comunes a cualquier evaluación

• Perspectiva: la del financiador (solo costes sanitarios directos) o la social, que añade costes no sanitarios y pérdidas de productividad.
• Horizonte temporal: debe abarcar todas las consecuencias relevantes, lo que en enfermedades crónicas o en cáncer obliga a usar modelos.
• Descuento: los costes y resultados futuros se actualizan a valor presente, porque un coste o un beneficio de hoy no se valoran igual que dentro de diez años.
• Análisis de sensibilidad: comprueba si la conclusión se mantiene al variar los supuestos inciertos.

La respuesta a la pregunta 124 del MIR 2019

El estudio expresa su resultado como coste incremental por año de vida ajustado por calidad al comparar FOLFOX con 5-fluorouracilo en el cáncer de colon en estadio III. Un resultado medido en AVAC es la firma del análisis coste-utilidad, de modo que la respuesta correcta es la opción 2.