Pregunta 217 · Examen MIR 2017

Qué es la entrevista motivacional

La entrevista motivacional es un estilo de comunicación clínica, colaborativo y centrado en la persona, cuyo fin es reforzar la motivación propia del paciente para cambiar una conducta. La describieron William Miller y Stephen Rollnick a partir del tratamiento de las conductas adictivas, y hoy se usa en atención primaria para el tabaco, el alcohol, la alimentación, el ejercicio o la adherencia terapéutica.

Parte de una idea sencilla: quien no cambia un hábito perjudicial no suele carecer de información, sino que está dividido entre razones para cambiar y razones para seguir igual. Dar más consejo o insistir en los riesgos tiende a provocar que el paciente defienda la postura contraria. El profesional, en lugar de convencer, ayuda a que sea el propio paciente quien formule sus argumentos para el cambio.

La ambivalencia, el núcleo del método

La ambivalencia es querer y no querer a la vez: el fumador sabe que el tabaco le perjudica, pero también le relaja, le acompaña o teme engordar al dejarlo. No es un rasgo patológico ni falta de voluntad, sino una fase normal del proceso de cambio. La entrevista motivacional la hace explícita y trabaja sobre ella.

En la conversación se distinguen dos tipos de discurso. El discurso de cambio recoge los deseos, capacidades, razones y necesidades de cambiar, y los compromisos concretos. El discurso de mantenimiento expresa lo contrario. El profesional evoca y refuerza el primero y no discute el segundo, porque cuanto más verbaliza el paciente sus propios motivos, más probable es el cambio.

Principios y técnicas de la entrevista motivacional

En su formulación clásica, la que recogen los manuales de entrevista clínica, la entrevista motivacional se apoya en cuatro principios:

• Expresar empatía mediante la escucha reflexiva, aceptando la ambivalencia sin juzgarla.
• Desarrollar la discrepancia entre la conducta actual y los valores u objetivos del paciente, como su salud o su familia.
• No confrontar la resistencia, sino «rodar» con ella: la oposición indica que conviene cambiar de enfoque, no argumentar más.
• Apoyar la autoeficacia: la confianza del paciente en que puede lograrlo, apoyada en sus éxitos previos.

Las ediciones más recientes de la obra de Miller y Rollnick reorganizan el método en cuatro procesos (vincular, enfocar, evocar y planificar) y describen su espíritu como colaboración, aceptación, compasión y evocación, y sustituyen el concepto de resistencia por los de discurso de mantenimiento y discordia en la relación, sin cambiar el fondo del método. Las técnicas básicas son las preguntas abiertas, las afirmaciones que reconocen los esfuerzos del paciente, los reflejos de lo que dice y los resúmenes que reúnen sus razones para cambiar. El plan final se negocia: el paciente elige el objetivo y la fecha, y el profesional ofrece opciones.

Las etapas del cambio y cuándo se usa

Se complementa con el modelo transteórico de Prochaska y DiClemente, que describe el cambio de conducta como una sucesión de etapas. La entrevista motivacional es especialmente útil en las primeras, cuando el paciente aún no ha decidido cambiar.

Etapa	Situación del fumador	Actitud del profesional
Precontemplación	No se plantea dejarlo en los próximos seis meses	Informar sin presionar, sembrar la duda, ofrecer ayuda futura
Contemplación	Se lo plantea, pero está ambivalente	Explorar y resolver la ambivalencia: el terreno propio de la entrevista motivacional
Preparación	Decidido a dejarlo en el próximo mes	Pactar un plan, fijar fecha, ofrecer tratamiento farmacológico
Acción	Ha dejado de fumar hace menos de seis meses	Apoyo, prevención de recaídas
Mantenimiento	Más de seis meses sin fumar	Reforzar el cambio

La recaída se considera parte del proceso, no un fracaso: el paciente suele recorrer el ciclo varias veces antes de abandonar el tabaco de forma definitiva. Preguntar por intentos previos y recaídas sirve para identificar qué le funcionó y qué obstáculos encontró.

Qué la distingue de la entrevista semiológica, operativa e informativa

En el modelo de entrevista clínica que se enseña en España, la consulta tiene una parte exploratoria o semiológica, dirigida a obtener síntomas y signos para orientar el diagnóstico, y una parte resolutiva u operativa, en la que el profesional informa, propone medidas y pacta el plan sobre un problema ya identificado. Una entrevista informativa se limita a transmitir información o consejo. Lo que distingue a la motivacional no es que haya un acuerdo final, sino que todo el encuentro se dedica a explorar la ambivalencia del paciente y a que sea él quien genere los argumentos para cambiar.

En el tabaquismo, la entrevista motivacional se integra en la intervención breve sistemática: preguntar a todos por el consumo, aconsejar el abandono de forma clara y personalizada, valorar la disposición a dejarlo, ayudar a quien está preparado y programar el seguimiento.

La respuesta a la pregunta 217 del MIR 2017

El médico de familia pregunta por los intentos previos y las recaídas, escucha el punto de vista del paciente, identifica su ambivalencia frente al tabaco y negocia con él un plan para dejarlo. Esa secuencia, centrada en trabajar la ambivalencia y en pactar el cambio en lugar de imponerlo, define la entrevista motivacional: la respuesta correcta es la opción 3.