Tratamiento hormonal de la menopausia precoz

Insuficiencia ovárica prematura y menopausia temprana

La edad media de la menopausia natural en los países occidentales ronda los 50-51 años. Cuando la función ovárica cesa antes de los 40 se habla de insuficiencia ovárica prematura (IOP), término que ha sustituido a «fallo ovárico precoz» porque la pérdida de función no siempre es definitiva: una minoría de mujeres ovula de forma intermitente e incluso puede gestar espontáneamente. Si el cese ocurre entre los 40 y los 45 años se habla de menopausia temprana o precoz. La IOP es poco frecuente: las cifras clásicas la sitúan en torno al 1 % de las mujeres, y estudios recientes dan proporciones algo mayores.

El diagnóstico se basa en la combinación de oligoamenorrea de al menos cuatro meses y una FSH elevada (por encima de 25 UI/L); el estradiol suele estar bajo. No exige síntomas vasomotores: algunas mujeres, como la de la pregunta, no los tienen.

Por qué se agota el ovario antes de tiempo

En la mayoría de los casos no se identifica una causa y la IOP se considera idiopática. Entre las conocidas destacan las genéticas (síndrome de Turner y sus mosaicos, premutación del gen FMR1 del X frágil), las autoinmunes (a menudo asociadas a tiroiditis o a insuficiencia suprarrenal) y las iatrogénicas: quimioterapia, radioterapia pélvica y ooforectomía bilateral. Por eso el estudio de una IOP incluye cariotipo, estudio de la premutación de FMR1 y despistaje de autoinmunidad tiroidea y suprarrenal.

Consecuencias del déficit estrogénico precoz

El problema de la IOP no son solo los síntomas, sino los años de hipoestrogenismo que la mujer acumula antes de la edad en que habría llegado su menopausia natural. Ese déficit se asocia a:

• Pérdida de masa ósea y mayor riesgo de osteoporosis y fractura.
• Mayor riesgo cardiovascular y, en las series observacionales, mayor mortalidad global cuando no se trata.
• Probable aumento del riesgo de deterioro cognitivo, sobre todo tras la ooforectomía bilateral precoz.
• Síndrome genitourinario, alteraciones de la función sexual y repercusión psicológica, a la que se suma la infertilidad.

Estas consecuencias aparecen tanto si hay síntomas vasomotores como si no, y son la razón de que el tratamiento hormonal tenga aquí una lógica distinta a la de la menopausia a la edad habitual.

Tratamiento hormonal en la insuficiencia ovárica prematura

Indicación y duración

En la IOP y en la menopausia temprana, el tratamiento hormonal es sustitutivo y preventivo: repone los estrógenos que el ovario debería seguir produciendo. Está indicado en todas las mujeres sin contraindicación, tengan o no síntomas, y se mantiene al menos hasta la edad media de la menopausia natural. A partir de ese momento, la decisión de continuar se toma con los mismos criterios que en cualquier mujer posmenopáusica.

Pauta

Se usan estrógenos, preferentemente estradiol por vía oral o transdérmica, a dosis que reproduzcan las concentraciones fisiológicas, por lo general mayores que las empleadas en la menopausia natural. Si la mujer conserva el útero se añade siempre un gestágeno para proteger el endometrio. Los anticonceptivos hormonales combinados son una alternativa razonable, sobre todo si se desea anticoncepción, aunque la terapia hormonal parece ofrecer una protección ósea algo mejor. Se acompaña de medidas generales: ejercicio, aporte de calcio y vitamina D, abandono del tabaco y control de los factores de riesgo cardiovascular.

Cáncer de mama

Los datos sobre el riesgo de cáncer de mama con la terapia hormonal proceden de mujeres que la iniciaron después de su menopausia natural, y no se pueden trasladar a la IOP. En estas pacientes, el tratamiento hasta los 50 años devuelve los niveles de estrógenos a los de una mujer de su edad, y no se ha demostrado que eleve el riesgo por encima del de las mujeres con función ovárica normal. Un antecedente familiar de cáncer de mama, sobre todo si es de segundo grado y a una edad no especialmente joven, no contraindica el tratamiento; sí lo hace un cáncer de mama personal u otro tumor hormonodependiente, al igual que una enfermedad tromboembólica activa.

	Menopausia a la edad habitual	Insuficiencia ovárica prematura o menopausia temprana
Objetivo	Aliviar síntomas que afectan a la calidad de vida	Sustituir el déficit hormonal y prevenir sus consecuencias
¿Hacen falta síntomas?	En general sí: la indicación principal son los vasomotores	No
Dosis	Ajustada al control de los síntomas	Fisiológica, suele ser mayor
Duración	La necesaria, con reevaluación periódica del balance beneficio-riesgo	Al menos hasta la edad media de la menopausia natural
Cáncer de mama	El riesgo aumenta con la duración, sobre todo con la terapia combinada	Sin aumento demostrado frente a mujeres de su edad

Para la atrofia genitourinaria aislada existen los estrógenos vaginales a dosis bajas, pero su efecto es local: no protegen el hueso ni el sistema cardiovascular y no sustituyen al tratamiento sistémico en la IOP.

La respuesta a la pregunta 56 del MIR 2026

La paciente tuvo la menopausia a los 39 años, de modo que tiene una insuficiencia ovárica prematura. La falta de síntomas no quita la indicación, porque el tratamiento es preventivo, y el cáncer de mama de una tía materna no lo contraindica. Lo recomendable es el tratamiento hormonal al menos hasta los 50 años si no aparecen contraindicaciones, porque el beneficio supera al riesgo: la opción 1.