Prevención de delirium en UCI con dexmedetomidina

El delirium del paciente crítico

El delirium es una alteración aguda y fluctuante de la atención y de la cognición, secundaria a una causa orgánica. En la UCI es muy frecuente, sobre todo en los pacientes con ventilación mecánica, y no es un trastorno banal: se asocia a más días de ventilación y de ingreso, a mayor mortalidad y a deterioro cognitivo que puede persistir meses después del alta.

Se distinguen tres formas motoras. La hiperactiva, con agitación, es la más llamativa; la hipoactiva, con un paciente apagado y poco reactivo, es la más frecuente en el crítico y la que más se pasa por alto; la mixta alterna ambas. Por eso no se diagnostica por impresión clínica, sino con herramientas validadas como el CAM-ICU o la ICDSC, que se aplican de forma sistemática a los pacientes que responden a la voz.

Factores de riesgo: los que se pueden modificar

Algunos factores dependen del paciente (edad avanzada, demencia previa, consumo de alcohol) o de la enfermedad (sepsis, gravedad, hipoxemia, alteraciones metabólicas). Otros dependen de cómo se le trata, y son los que permiten prevenirlo:

• La sedación profunda mantenida, más allá de lo que exige la situación clínica.
• Las benzodiacepinas, factor de riesgo reconocido de delirium en el paciente crítico.
• La inmovilización y las contenciones físicas.
• La privación de sueño: luz y ruido nocturnos, interrupciones repetidas.
• El dolor no controlado.

Farmacología de la dexmedetomidina

Mecanismo de acción

Es un agonista selectivo de los receptores adrenérgicos alfa-2. Al actuar sobre el locus coeruleus disminuye la descarga noradrenérgica central y produce una sedación con un rasgo diferencial: el paciente permanece tranquilo pero se despierta con facilidad al estimularlo, colabora y puede comunicarse. Su efecto se ha comparado con el del sueño no REM. Tiene además un leve efecto analgésico que reduce las necesidades de opioides, y reduce el tono simpático.

A diferencia de las benzodiacepinas y del propofol, no actúa sobre el receptor GABA-A y apenas deprime el centro respiratorio. Por eso puede usarse en pacientes no intubados y durante el destete de la ventilación mecánica.

Uso y efectos adversos

Se administra en perfusión intravenosa continua y está indicada para la sedación ligera o moderada del paciente crítico. No sirve cuando se necesita una sedación profunda, como durante el bloqueo neuromuscular. Sus efectos adversos derivan de la simpaticolisis: bradicardia e hipotensión, que obligan a precaución en pacientes con bloqueos de conducción, bradicardia previa o inestabilidad hemodinámica. Con dosis de carga rápidas puede aparecer hipertensión transitoria por estímulo de los receptores alfa-2 periféricos.

Característica	Midazolam	Propofol	Dexmedetomidina
Diana	Receptor GABA-A	Receptor GABA-A	Receptor alfa-2
Depresión respiratoria	Sí	Sí	Mínima
Paciente despertable y colaborador	No	Al suspenderlo, por su acción breve	Sí, durante la perfusión
Relación con el delirium	Lo favorece	Sin efecto preventivo demostrado	Menos delirium que con benzodiacepinas
Efecto adverso típico	Acumulación y despertar prolongado	Hipotensión, hipertrigliceridemia	Bradicardia, hipotensión

Por qué la sedación con dexmedetomidina se asocia a menos delirium

En los ensayos que compararon la dexmedetomidina con benzodiacepinas en pacientes ventilados, los tratados con dexmedetomidina pasaron menos días con delirium. La explicación es doble: evita el fármaco que más favorece el delirium y permite mantener al paciente en un nivel de sedación ligero, en el que puede orientarse, movilizarse y ser valorado. Por eso las recomendaciones actuales de sedación del adulto crítico prefieren la dexmedetomidina o el propofol frente a las benzodiacepinas cuando hace falta sedar.

Conviene no sobrevalorarla: es una pieza de la prevención, y en el delirium ya establecido su papel se limita sobre todo al paciente ventilado cuya agitación impide retirar la ventilación mecánica. Los antipsicóticos tampoco se recomiendan de forma rutinaria para prevenirlo o acortarlo, y quedan para la agitación que pone en riesgo al paciente.

La prevención es un paquete de medidas

Lo que reduce el delirium en la UCI es la suma de intervenciones no farmacológicas y de una sedación bien dirigida, agrupadas en el paquete ABCDEF: evaluar y tratar el dolor, despertar diario y prueba de respiración espontánea, elección del sedante y sedación ligera, vigilancia sistemática del delirium, movilización precoz e implicación de la familia. Se completan con medidas de higiene del sueño, reorientación del paciente, gafas y audífonos cuando los usa, y retirada precoz de catéteres y contenciones.

La respuesta a la pregunta 96 del MIR 2024

De los fármacos que se ofrecen, solo uno es un sedante que no actúa sobre el receptor GABA-A y que permite una sedación ligera y despertable: la dexmedetomidina. Frente a las benzodiacepinas, que son un factor de riesgo de delirium, se asocia a menos días de delirium en el paciente crítico. La respuesta correcta es la opción 2.