Sedación del paciente crítico en ventilación mecánica

Analgesia primero, sedación después

El paciente intubado sufre dolor por la propia vía aérea artificial, las aspiraciones, los catéteres, las heridas y la inmovilidad, y gran parte de la agitación que se atribuye a «falta de sedación» es dolor mal tratado. Por eso el enfoque actual empieza por la analgesia y añade un sedante solo si, con el dolor controlado, el paciente sigue necesitándolo. Esta estrategia, llamada analgosedación, reduce la cantidad total de sedante.

La base de la analgesia son los opioides intravenosos, ajustados con escalas validadas en el paciente que no puede comunicarse, como la BPS (Behavioral Pain Scale) o la CPOT (Critical-Care Pain Observation Tool). Los analgésicos no opioides, como el paracetamol, o la ketamina a dosis bajas se usan como coadyuvantes para ahorrar opioides, no como alternativa.

Opioide	Rasgo que importa en la UCI
Fentanilo	Inicio rápido y buena estabilidad hemodinámica; muy lipófilo, se acumula en perfusiones prolongadas
Remifentanilo	Metabolismo por esterasas plasmáticas, independiente del riñón y del hígado; efecto que desaparece en minutos al suspenderlo
Morfina	Libera histamina; su metabolito activo se acumula en la insuficiencia renal

Sedación ligera dirigida por objetivos

Salvo indicación concreta de sedación profunda, el objetivo es un paciente tranquilo, que abra los ojos a la voz y colabore. El nivel se fija y se mide de forma reglada con escalas como la RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale) o la SAS (Sedation-Agitation Scale), y la dosis se ajusta para mantenerlo, no se deja una perfusión fija.

La sedación profunda innecesaria prolonga la ventilación mecánica, retrasa la retirada del respirador, aumenta el delirium y la debilidad adquirida en la UCI y se asocia a mayor mortalidad. Hay dos estrategias para evitarla: la sedación ligera mantenida por protocolo y la interrupción diaria de la sedación, que suspende la perfusión hasta que el paciente despierta y se reinicia, si hace falta, a una dosis menor. Ambas han demostrado acortar los días de ventilación mecánica y la estancia en la UCI, sobre todo cuando se combinan con una prueba diaria de respiración espontánea.

La sedación profunda sigue teniendo su lugar: hipertensión intracraneal grave, estado epiléptico refractario, SDRA grave con ventilación difícil o cualquier situación que requiera bloqueo neuromuscular.

Elección del sedante: por qué se evitan las benzodiacepinas

Las guías de práctica clínica sugieren usar propofol o dexmedetomidina antes que benzodiacepinas en el adulto con ventilación mecánica. Las benzodiacepinas, como el midazolam, se acumulan en perfusión continua, sobre todo en ancianos, en obesos y en la insuficiencia hepática o renal, y producen una sedación más profunda y prolongada de lo previsto. Además, son un factor de riesgo independiente de delirium. El resultado es más tiempo de ventilación mecánica y de estancia en la UCI.

Sedante	Mecanismo	Ventajas	Inconvenientes
Propofol	Modulador positivo del receptor GABA-A	Inicio y fin de efecto rápidos; permite despertares frecuentes	Hipotensión, depresión respiratoria, hipertrigliceridemia; síndrome de infusión de propofol con dosis altas y prolongadas
Dexmedetomidina	Agonista alfa-2 central	Sedación ligera con paciente despertable y colaborador; apenas deprime la respiración; menos delirium que con benzodiacepinas	Bradicardia e hipotensión; no es adecuada para la sedación profunda
Midazolam	Modulador positivo del receptor GABA-A (benzodiacepina)	Útil en el estado epiléptico y la abstinencia alcohólica	Acumulación, metabolito activo en la insuficiencia renal, sedación prolongada y delirium

Las benzodiacepinas no desaparecen de la UCI: siguen indicadas en la abstinencia alcohólica, en las convulsiones y como apoyo cuando hace falta una sedación profunda que no se consigue con otros fármacos.

Asincronías y bloqueantes neuromusculares

Una asincronía entre el paciente y el ventilador es un síntoma, no una indicación de paralizar. Se buscan antes sus causas: dolor, agitación o delirium, secreciones o malposición del tubo, auto-PEEP, programación del ventilador inadecuada o un empeoramiento de la enfermedad de base. La mayoría se corrige ajustando el ventilador y optimizando la analgesia y la sedación.

Los bloqueantes neuromusculares, como el cisatracurio o el rocuronio, se reservan para situaciones concretas, como el SDRA grave en sus primeras horas cuando no se logra una ventilación protectora o la hipertensión intracraneal refractaria. Exigen siempre analgesia y sedación profundas previas, porque no tienen efecto analgésico ni sedante y un paciente paralizado puede estar consciente y con dolor sin poder expresarlo. Su uso prolongado se asocia a debilidad adquirida en la UCI.

Delirium: el otro objetivo de la estrategia

El delirium es frecuente en el paciente crítico ventilado y se asocia a más días de ventilación, más estancia y peor evolución cognitiva. Se busca de forma sistemática con herramientas como el CAM-ICU o la ICDSC. Las medidas que lo previenen son en buena parte las mismas que guían la sedación: controlar el dolor, evitar la sedación profunda y las benzodiacepinas, movilizar precozmente y respetar el sueño y la orientación del paciente.

La respuesta a la pregunta 109 del MIR 2022

La pregunta pide el principio vigente en la sedación del paciente ventilado en la UCI. La afirmación cierta es la opción 2: se prefieren los sedantes no benzodiacepínicos, propofol o dexmedetomidina, porque las benzodiacepinas se asocian a más delirium, a más días de ventilación mecánica y a una estancia más larga en la UCI. Es la recomendación de las guías de analgesia y sedación del paciente crítico, coherente con el resto del enfoque: analgesia primero y sedación lo más ligera posible.