Indicación de radioterapia parcial en cáncer de mama

Por qué se puede irradiar solo una parte de la mama

Tras una cirugía conservadora, la radioterapia reduce el riesgo de recidiva local y forma parte del tratamiento estándar. Durante décadas se irradió la mama entera, pero el estudio de las recidivas mostró un patrón constante: la mayoría aparece en el lecho tumoral o muy cerca de él, y las que surgen en otros cuadrantes son poco frecuentes y se comportan más como tumores nuevos que como persistencia del original.

La irradiación parcial de la mama aprovecha ese patrón: concentra la dosis en el lecho quirúrgico con un margen de seguridad y deja fuera el resto de la glándula. Se gana en menos tejido sano irradiado, menos dosis en corazón, pulmón y piel, y tratamientos más cortos. El precio es que cualquier foco tumoral alejado del lecho queda sin tratar. De ahí que todo el problema de la técnica sea seleccionar bien a quién se le ofrece.

Técnicas de irradiación parcial

• Radioterapia externa conformada o con intensidad modulada: la más extendida, sin procedimientos invasivos añadidos.
• Braquiterapia intersticial multicatéter: catéteres colocados en el lecho tumoral, con la mayor experiencia acumulada en irradiación parcial.
• Radioterapia intraoperatoria: una dosis única en el quirófano, sobre el lecho, inmediatamente después de extirpar el tumor. Sus resultados de control local han sido algo peores en algunos estudios, por lo que su uso se limita a pacientes muy seleccionadas.

Con cualquiera de ellas, el tratamiento se acorta de forma notable respecto a la irradiación de toda la mama, aunque la irradiación completa también se ha acortado con los esquemas hipofraccionados actuales.

Quién es candidata: la mama de bajo riesgo

Las sociedades de oncología radioterápica (la ASTRO en Estados Unidos y el grupo GEC-ESTRO en Europa) definen las candidatas con criterios muy parecidos, con pequeñas diferencias de umbral entre ellas. Todos persiguen lo mismo: que el riesgo de enfermedad fuera del lecho sea mínimo.

Factor	Candidata adecuada	No candidata
Edad	Mujer de mayor edad, habitualmente a partir de los 50 años	Mujer joven
Tamaño	Tumor pequeño, en general de 2 cm o menos	Tumor grande
Ganglios	Axila negativa	Afectación ganglionar
Focalidad	Tumor único (unicéntrico y unifocal)	Multifocal o multicéntrico
Márgenes	Libres, con distancia suficiente	Afectos o muy próximos
Biología	Receptores hormonales positivos, sin invasión linfovascular	Invasión linfovascular extensa, componente intraductal extenso
Otros	Sin tratamiento neoadyuvante	Portadora de mutación en BRCA

El carcinoma ductal in situ de bajo riesgo (detectado en cribado, de grado bajo o intermedio, pequeño y con márgenes amplios) también puede tratarse con irradiación parcial. El carcinoma lobulillar infiltrante se considera un caso de precaución, porque tiende a crecer de forma difusa y a ser multifocal. Las recomendaciones más recientes tienden a ampliar la indicación a tumores favorables en pacientes algo más jóvenes, pero mantienen los criterios que definen la enfermedad localizada.

Multifocalidad y multicentricidad

Se habla de tumor multifocal cuando hay varios focos en el mismo cuadrante y de multicéntrico cuando están en cuadrantes distintos. Ambos indican que la enfermedad no se limita a un único punto de la mama. Si se irradia solo el lecho del foco principal, los demás focos, o la enfermedad microscópica que los rodea, quedan fuera del volumen tratado, y el riesgo de recidiva sube. Por eso la resonancia magnética preoperatoria se usa a menudo para descartar focos adicionales cuando se plantea una irradiación parcial, y la multifocalidad hallada en la pieza quirúrgica saca a la paciente del grupo idóneo.

La afectación ganglionar se excluye por una razón distinta: indica una enfermedad con más riesgo de diseminación locorregional, que suele necesitar irradiar la mama entera y, con frecuencia, las áreas ganglionares.

El otro extremo: omitir la radioterapia

En mujeres de edad avanzada con tumores pequeños, axila negativa y receptores hormonales positivos que van a recibir hormonoterapia, puede valorarse no irradiar. La radioterapia reduce las recidivas locales también en ellas, pero sin un beneficio claro en la supervivencia. La irradiación parcial ocupa así un punto intermedio entre la irradiación de toda la mama y la omisión, siempre dentro de la enfermedad de bajo riesgo.

La respuesta a la pregunta 150 del MIR 2024

La irradiación parcial trata solo el lecho tumoral, de modo que solo es segura si toda la enfermedad está en ese lecho. Si hay más de un foco o lesiones multicéntricas, parte de la enfermedad quedaría fuera del campo irradiado. La afirmación correcta es la opción 4: no se debe emplear en tumores multifocales o multicéntricos.