Contractura capsular de prótesis mamaria

Qué es la contractura capsular

Todo implante mamario provoca una reacción a cuerpo extraño: el organismo lo rodea de una cápsula de tejido fibroso. Normalmente esa cápsula es fina, flexible y no se nota. En la contractura capsular, la cápsula se engruesa y se retrae, comprime el implante y cambia la forma, la consistencia y la posición de la mama. Es una de las complicaciones locales más frecuentes de las prótesis mamarias y una de las causas más habituales de reintervención, tanto en la cirugía de aumento como en la reconstrucción tras un cáncer. Puede aparecer en cualquier momento, desde los primeros meses hasta muchos años después.

Por qué se produce

La retracción se debe a los miofibroblastos de la cápsula, que se contraen y depositan colágeno de forma desordenada. Lo que pone en marcha esa respuesta exagerada no está del todo aclarado, pero se reconocen varios factores:

• Contaminación bacteriana subclínica: bacterias de la piel o de los conductos mamarios, como estafilococos coagulasa negativos o Cutibacterium acnes, forman una biopelícula sobre el implante y mantienen una inflamación de bajo grado. Es la hipótesis con más respaldo.
• Hematoma o seroma en el postoperatorio.
• Radioterapia sobre la mama reconstruida, uno de los factores de riesgo más potentes.
• Plano de colocación: el plano subglandular se asocia a más contractura que el submuscular.
• Rotura del implante y salida de silicona, que estimulan la reacción fibrosa.

Clasificación de Baker

La valoración clínica se hace con la clasificación de Baker, que sigue siendo la referencia por su sencillez:

Grado	Exploración	Significado
I	Mama blanda, aspecto natural	Cápsula normal
II	Algo más firme a la palpación, aspecto normal	Contractura leve
III	Firme y con deformidad visible	Contractura clínicamente relevante
IV	Dura, deformada y dolorosa	Contractura grave

Clínica y diagnóstico

La paciente consulta porque nota una mama más dura que la otra, con cambio de forma: más redondeada, más alta o desplazada lateralmente, con asimetría evidente. En los grados avanzados aparecen molestias o dolor, a menudo con los movimientos del brazo o del pectoral. No hay fiebre ni signos inflamatorios, y el volumen no aumenta.

El diagnóstico es clínico. La ecografía y, sobre todo, la resonancia magnética sirven para valorar el implante, porque una contractura puede coexistir con una rotura. La resonancia es la prueba más sensible para la rotura de los implantes de silicona; en la rotura intracapsular muestra la membrana del implante plegada dentro del gel, el signo del linguini. Las prótesis no aumentan el riesgo de cáncer de mama, pero dificultan la mamografía, por lo que las pacientes siguen el cribado habitual con técnicas adaptadas.

Diagnóstico diferencial de la mama con prótesis

Cuadro	Presentación típica
Contractura capsular	Mama dura, deformada, asimétrica, implante desplazado; sin aumento de volumen
Seroma tardío / linfoma anaplásico de células grandes asociado a implantes (BIA-ALCL)	Aumento de volumen por líquido periprotésico, años después de la cirugía; con menos frecuencia, masa
Infección	Dolor, eritema, calor, fiebre; más frecuente en el postoperatorio precoz
Rotura	A menudo silente; cambio de forma o nódulos de silicona en la extracapsular
Carcinoma de mama	Nódulo o hallazgo de cribado, retracción de piel o pezón

El BIA-ALCL es un linfoma T asociado sobre todo a implantes texturizados. Ante un seroma que aparece más allá del primer año tras la cirugía, hay que puncionarlo con control ecográfico y enviar el líquido para citología, inmunohistoquímica de CD30 y citometría; el linfoma es CD30 positivo y ALK negativo. El tratamiento de las formas localizadas es la retirada del implante con capsulectomía total.

Tratamiento

Los grados I y II no necesitan tratamiento. En los grados III y IV, sintomáticos o con deformidad, el tratamiento es quirúrgico: capsulectomía (total o parcial) o capsulotomía, con recambio del implante y, a menudo, cambio a un plano submuscular cuando el previo era subglandular. En la reconstrucción tras radioterapia puede recurrirse a tejido autólogo. La capsulotomía cerrada, que rompía la cápsula comprimiendo la mama con las manos, se abandonó por el riesgo de rotura del implante y de hematoma. La contractura puede recidivar tras la cirugía.

La respuesta a la pregunta 62 del MIR 2022

La paciente de la pregunta lleva cuatro años con la prótesis y desde hace dos nota una mama progresivamente más dura, deformada, asimétrica y con el implante desplazado hacia la axila, con molestias al esforzar el brazo, sin fiebre, signos inflamatorios ni aumento de volumen. Es la presentación de una contractura capsular en grado III-IV de Baker: la respuesta correcta es la opción 3.