Regulación hormonal y autacoides de filtración glomerular

Qué determina la filtración glomerular

La filtración glomerular (FG) es el producto del coeficiente de filtración (Kf), que depende de la permeabilidad y la superficie del capilar glomerular, por la presión neta de filtración. Esta resulta de restar a la presión hidrostática del capilar glomerular la presión hidrostática de la cápsula de Bowman y la presión oncótica del plasma glomerular. En condiciones fisiológicas, la variable que más se regula es la presión hidrostática glomerular, y se controla ajustando el tono de las dos arteriolas que flanquean el glomérulo.

La arteriola aferente está antes del glomérulo y la eferente, después. Por eso su contracción tiene efectos distintos sobre la presión glomerular, aunque ambas reducen el flujo sanguíneo renal.

Cambio	Presión glomerular	Flujo sanguíneo renal	Filtración glomerular
Contracción de la aferente	Disminuye	Disminuye	Disminuye
Dilatación de la aferente	Aumenta	Aumenta	Aumenta
Contracción moderada de la eferente	Aumenta	Disminuye	Aumenta o se mantiene
Contracción intensa de la eferente	Aumenta	Disminuye mucho	Disminuye, porque sube la presión oncótica glomerular

Vasoconstrictores renales: catecolaminas, endotelina y angiotensina II

Sistema nervioso simpático y catecolaminas

Las arteriolas renales están ricamente inervadas por fibras simpáticas. La noradrenalina liberada por ellas y la adrenalina circulante de la médula suprarrenal contraen las arteriolas a través de receptores α1, aumentan la resistencia vascular renal y reducen el flujo y la FG. En reposo su influencia es pequeña; adquiere peso en el estrés intenso, la hemorragia grave o el shock, cuando el organismo sacrifica la perfusión renal para sostener la presión arterial.

Endotelina

Es un péptido vasoconstrictor potente liberado por el endotelio lesionado. Su papel fisiológico en reposo es escaso, pero contribuye a la vasoconstricción renal en la toxemia del embarazo, el fracaso renal agudo o la uremia crónica.

Angiotensina II

Actúa a la vez como hormona circulante y como autacoide formado en el propio riñón. Su producción aumenta cuando baja la presión arterial o el volumen, situaciones en las que tiende a caer la FG. En la mayoría de los estados fisiológicos contrae preferentemente la arteriola eferente, porque la aferente está relativamente protegida por la liberación local de óxido nítrico y prostaglandinas. Al contraer la eferente sube la presión glomerular y la FG se mantiene a pesar de la hipoperfusión, mientras el menor flujo por los capilares peritubulares favorece la reabsorción de sodio y agua.

Vasodilatadores renales: óxido nítrico, prostaglandinas y bradicinina

Óxido nítrico derivado del endotelio

El endotelio lo produce de forma continua por la óxido nítrico sintasa endotelial, en parte en respuesta a la fuerza de cizallamiento del flujo. Difunde al músculo liso, activa la guanilato ciclasa soluble, eleva el GMPc y produce relajación. Su producción basal mantiene un tono vasodilatador renal: disminuye la resistencia vascular, mantiene el flujo y la FG y facilita la excreción de sodio y agua. Cuando se bloquea experimentalmente su síntesis, aumentan la resistencia vascular renal y la presión arterial, y caen el flujo y la FG. La disfunción endotelial, con menor disponibilidad de óxido nítrico, contribuye a la vasoconstricción renal y a la hipertensión.

Prostaglandinas y bradicinina

Las prostaglandinas renales vasodilatadoras (PGE2 y PGI2) y la bradicinina reducen la resistencia vascular renal y tienden a aumentar la FG. En condiciones normales su papel es modesto, pero en la hipoperfusión amortiguan la vasoconstricción simpática y la de la angiotensina II, sobre todo en la aferente. La bradicinina es degradada por la enzima convertidora de angiotensina, por lo que los IECA aumentan sus niveles.

Consecuencias clínicas: AINE, IECA y ARA-II

• AINE. Al inhibir la síntesis de prostaglandinas, dejan la aferente expuesta a la vasoconstricción. En personas sanas apenas cambian la FG, pero en la insuficiencia cardiaca, la cirrosis con ascitis, la deshidratación o la enfermedad renal crónica pueden precipitar un fracaso renal agudo hemodinámico.
• IECA y ARA-II. Al suprimir el efecto de la angiotensina II sobre la eferente, bajan la presión glomerular. Es la base de su efecto protector en la nefropatía con proteinuria, pero también de la caída de la FG en la estenosis bilateral de la arteria renal o en la estenosis de la arteria de un riñón único.
• Combinaciones de riesgo. La suma de un diurético, un IECA o ARA-II y un AINE anula a la vez la volemia, la defensa eferente y la defensa aferente, y es una causa reconocida de fracaso renal agudo, sobre todo en ancianos.

La respuesta a la pregunta 29 del MIR 2022

La pregunta pide la afirmación falsa. El óxido nítrico derivado del endotelio es vasodilatador: reduce la resistencia vascular renal y mantiene o aumenta el flujo sanguíneo renal y la filtración glomerular. La afirmación que le atribuye el efecto contrario, aumentar la resistencia y disminuir la filtración, es la opción 1, la respuesta correcta.