Manejo de feto pequeño para edad gestacional

Feto pequeño para la edad gestacional y crecimiento intrauterino restringido

Se habla de feto pequeño para la edad gestacional (PEG) cuando el peso fetal estimado por ecografía está por debajo del percentil 10 para su edad gestacional. Es una definición estadística que agrupa dos realidades distintas: el feto constitucionalmente pequeño, sano, que crece de forma armónica y tiene un pronóstico normal, y el feto con crecimiento intrauterino restringido (CIR), que no alcanza su potencial de crecimiento, casi siempre por una insuficiencia placentaria, y tiene más riesgo de hipoxia, muerte intrauterina y morbilidad neonatal.

Lo que separa a uno de otro no es solo el tamaño, sino la presencia de datos de insuficiencia placentaria. En los criterios más usados en España, se considera CIR un peso fetal estimado por debajo del percentil 3, o por debajo del percentil 10 con alteración del Doppler: índice de pulsatilidad de la arteria umbilical por encima del percentil 95, de la arteria cerebral media por debajo del percentil 5, índice cerebroplacentario por debajo del percentil 5 o arterias uterinas por encima del percentil 95.

CIR precoz y CIR tardío

El momento del diagnóstico, con un límite en torno a las 32 semanas, define dos formas con comportamiento diferente:

• Precoz: menos frecuente, con insuficiencia placentaria grave y a menudo asociada a preeclampsia. La alteración progresa de forma secuencial en el Doppler de la arteria umbilical y después del ductus venoso, y el reto es equilibrar el riesgo de hipoxia intrauterina frente al de la prematuridad extrema.
• Tardío: más frecuente, con insuficiencia placentaria leve. La arteria umbilical suele ser normal y el signo de alarma es la redistribución hemodinámica, con vasodilatación de la cerebral media y caída del índice cerebroplacentario. Su deterioro puede ser rápido y menos predecible.

Cómo se vigila el bienestar fetal

El seguimiento de un feto pequeño combina tres herramientas que informan de cosas distintas. La biometría seriada muestra la velocidad de crecimiento. El Doppler fetoplacentario detecta y gradúa la insuficiencia placentaria y la adaptación fetal a la hipoxia. El líquido amniótico refleja la perfusión renal: el oligoamnios es un dato de compromiso crónico.

La cardiotocografía valora el estado fetal en ese momento. Un registro normal tiene una línea de base entre 110 y 160 latidos por minuto, una variabilidad moderada, aceleraciones y ausencia de desaceleraciones patológicas. A partir de las 32 semanas se considera reactivo cuando presenta al menos dos aceleraciones de 15 latidos durante 15 segundos en 20 minutos. Un registro reactivo indica bienestar fetal en ese momento, pero no sustituye a la valoración del crecimiento ni del Doppler, porque sus alteraciones suelen ser tardías.

Estadificación y momento de finalizar la gestación

El protocolo de Medicina Fetal Barcelona, de Figueras y Gratacós, ordena la conducta por estadios según el Doppler y las pruebas de bienestar. Cada estadio fija una edad gestacional orientativa de finalización y una vigilancia más estrecha cuanto más avanzado es.

Situación	Criterios principales	Finalización orientativa
PEG sin alteraciones	Peso entre los percentiles 3 y 10, Doppler normal	Hacia las 40 semanas
CIR estadio I	Peso por debajo del percentil 3, o Doppler alterado sin pérdida del flujo diastólico (índice de pulsatilidad umbilical elevado, cerebral media, índice cerebroplacentario, uterinas)	37 semanas
CIR estadio II	Flujo diastólico ausente en la arteria umbilical	34 semanas
CIR estadio III	Flujo diastólico reverso en la arteria umbilical o ductus venoso alterado	30 semanas
CIR estadio IV	Onda a reversa en el ductus venoso o registro patológico	A partir de las 26 semanas

Mientras no se alcanza el criterio de finalización, el feto pequeño con pruebas de bienestar normales y una madre sin complicaciones se controla de forma ambulatoria. El ingreso se reserva para los estadios avanzados, el crecimiento estancado, el oligoamnios, la patología materna como la preeclampsia o un registro no tranquilizador. Antes de las 34 semanas, si se prevé el parto, se administran corticoides para la maduración pulmonar, y en los casos muy precoces sulfato de magnesio como neuroprotector.

La respuesta a la pregunta 24 del MIR 2021

La gestante está asintomática y el registro de la imagen es normal y reactivo: línea de base en torno a 135-140 latidos, variabilidad conservada, varias aceleraciones y ninguna desaceleración. A las 34 semanas, un feto pequeño sin signos de compromiso no justifica ni el ingreso ni la extracción, que añadirían los riesgos de la prematuridad sin beneficio. Lo indicado es el seguimiento ambulatorio con ecografías seriadas de crecimiento, líquido amniótico y Doppler: la respuesta correcta es la opción 3.