Rectocele grado III con descenso de cúpula vaginal

El soporte del suelo pélvico: tres compartimentos y tres niveles

El prolapso de órganos pélvicos es el descenso de una o varias paredes de la vagina, o de su ápex, arrastrando a los órganos vecinos. Se describe por compartimentos: el anterior (vejiga, cistocele), el apical (útero o, tras una histerectomía, cúpula vaginal) y el posterior (recto, rectocele; o intestino delgado, enterocele).

La vagina se mantiene en su sitio gracias a tres niveles de soporte del tejido conectivo, descritos por DeLancey, que trabajan junto con el músculo elevador del ano:

• Nivel I, suspensión apical: los ligamentos uterosacros y cardinales sostienen el tercio superior de la vagina y el cuello uterino. Su fallo produce el prolapso uterino o de cúpula.
• Nivel II, fijación lateral: el tercio medio se ancla a la fascia del arco tendinoso de la pelvis. Su fallo da cistoceles y rectoceles del tercio medio.
• Nivel III, fusión: el tercio inferior se une al cuerpo perineal y a la membrana perineal. Su fallo da rectoceles distales y descenso del periné.

La idea práctica es que el soporte apical es la pieza clave del conjunto. Cuando falla el ápex, las paredes anterior y posterior pierden su anclaje superior y tienden a descender con él; por eso un defecto apical que no se corrige es una causa conocida de recidiva tras reparar otro compartimento.

Rectocele y prolapso de cúpula tras histerectomía

El rectocele es la herniación de la pared anterior del recto hacia la vagina a través de un defecto del tabique rectovaginal. Los pequeños son frecuentes y asintomáticos. Los sintomáticos producen sensación de bulto vaginal y, sobre todo, defecación obstructiva: esfuerzo defecatorio excesivo, evacuación incompleta y necesidad de maniobras digitales, como presionar la pared posterior de la vagina o el periné para vaciar el recto.

La histerectomía es un factor de riesgo de prolapso de cúpula vaginal, porque la intervención secciona parte del soporte de nivel I. Cuando coexisten un rectocele y un descenso de la cúpula, la paciente puede consultar solo por el síntoma posterior, y el defecto apical pasa inadvertido si la exploración no lo busca.

Cómo se estudia el prolapso de varios compartimentos

La exploración ginecológica con maniobra de Valsalva, idealmente cuantificada con el sistema POP-Q, valora por separado cada compartimento. En la defecación obstructiva, la defecografía o la resonancia magnética dinámica de la pelvis añaden información que la exploración no da: el tamaño del rectocele y si retiene contraste, la presencia de enterocele o de intususcepción rectal, el descenso perineal y el estado de los demás compartimentos. Como en la paciente de la pregunta, la imagen dinámica puede descubrir un defecto apical que cambia la indicación quirúrgica.

Tratamiento: reparar todos los defectos

El tratamiento inicial del rectocele sintomático es conservador: fibra y regularización del hábito intestinal, rehabilitación del suelo pélvico con biofeedback cuando hay disinergia, y pesario si el prolapso lo permite. La cirugía se indica cuando los síntomas persisten y se corresponden con la alteración anatómica.

Técnica	Qué corrige	Comentario
Colporrafia posterior con tejido nativo	Compartimento posterior	Técnica estándar del rectocele aislado; mejores resultados anatómicos que la vía transanal
Reparación transanal (Khubchandani, Sullivan y similares)	Compartimento posterior	Abordaje coloproctológico; no actúa sobre el ápex
Malla en el tabique rectovaginal por vía vaginal o perineal	Compartimento posterior	Sin ventaja demostrada frente al tejido nativo y con riesgo de exposición, dolor y dispareunia
Sacrocolpopexia abdominal o laparoscópica	Compartimento apical	Referencia en el prolapso de cúpula, con la menor tasa de recidiva apical
Colporrectosacropexia (sacrocolpopexia extendida al tabique rectovaginal)	Apical y posterior	La malla fija la cúpula y la cara anterior del recto al promontorio; corrige ambos defectos en un tiempo

Las alternativas vaginales para el ápex, como la fijación al ligamento sacroespinoso o la suspensión a los uterosacros, evitan la cirugía abdominal pero tienen más recidivas que la sacrocolpopexia; se reservan para pacientes de más riesgo quirúrgico o que prefieren la vía vaginal.

Las mallas merecen un matiz. Las colocadas por vía vaginal han sido objeto de restricciones por sus complicaciones, y en el compartimento posterior no mejoran los resultados de la reparación con tejido propio. La malla de la sacrocolpopexia, en cambio, se coloca por vía abdominal, tiene una tasa de exposición menor y sigue siendo el estándar en el prolapso apical, aunque requiere informar a la paciente de sus riesgos.

La respuesta a la pregunta 158 del MIR 2021

La paciente, histerectomizada, tiene un rectocele grado III con defecación obstructiva que la obliga a la digitación vaginal, y la resonancia demuestra además un descenso de la cúpula. Hay, por tanto, un fallo del soporte apical y un defecto del compartimento posterior, y la técnica tiene que resolver los dos. La colporrectosacropexia con malla suspende la cúpula del promontorio sacro y refuerza a la vez el tabique rectovaginal: es la opción 1. Una reparación limitada al rectocele dejaría sin tratar el fallo apical, que es el que más condiciona la recidiva.