Pregunta 28 · Examen MIR 2019

Qué es la mastitis puerperal

Es la inflamación de la glándula mamaria durante la lactancia, con o sin infección. Aparece sobre todo en las primeras semanas tras el parto y suele afectar a una sola mama. Es una causa frecuente de fiebre en el puerperio y de abandono precoz de la lactancia materna, por lo que su manejo correcto tiene consecuencias que van más allá de la madre.

Fisiopatología: de la estasis de leche a la infección

El punto de partida es la estasis de leche: tomas espaciadas, un agarre deficiente, la presión de un sujetador ajustado o un vaciado incompleto. La leche retenida inflama el tejido glandular y, cuando hay grietas en el pezón, facilita la entrada de bacterias de la piel de la madre o de la boca del lactante. El germen más frecuente es Staphylococcus aureus, incluidas cepas resistentes a meticilina en algunos entornos; con menos frecuencia intervienen estreptococos o bacilos gramnegativos.

Los protocolos actuales de medicina de la lactancia entienden la mastitis como un espectro: desde la inflamación y el estrechamiento de los conductos hasta la mastitis bacteriana, el flemón y el absceso. De ahí un cambio en los consejos prácticos: se recomienda mantener la lactancia a demanda, pero evitar el sobrevaciado con extractor y los masajes profundos, que aumentan la producción de leche y el edema.

Diagnóstico de la mastitis: clínico, no radiológico

El cuadro típico es el de la paciente de la pregunta: dolor, eritema, calor e induración de una zona de la mama, a menudo en forma de cuña, con fiebre, escalofríos y malestar general. El diagnóstico es clínico y no requiere pruebas de imagen de entrada. El cultivo de la leche se reserva para las formas graves, las recurrentes, las de adquisición hospitalaria y las que no responden al antibiótico.

El papel de la imagen

En la mujer lactante, la mama es muy densa y la mamografía pierde sensibilidad; la ecografía es la técnica de elección cuando hace falta imagen. Su principal utilidad es buscar un absceso, que se ve como una colección hipoecoica, cuando la evolución no es la esperada. La mamografía de una mastitis muestra cambios inespecíficos: aumento difuso de densidad, engrosamiento de la trama trabecular y, a veces, de la piel. Esos mismos hallazgos pueden aparecer en el carcinoma inflamatorio, de modo que la imagen por sí sola no separa ambas entidades: lo que orienta es la evolución con el tratamiento, y lo que confirma el diagnóstico es la biopsia.

	Ingurgitación	Mastitis	Absceso	Carcinoma inflamatorio
Distribución	Bilateral, difusa	Unilateral, segmentaria	Unilateral, con zona fluctuante	Unilateral, difusa
Fiebre	Ausente o baja	Frecuente, con afectación general	Frecuente	Habitualmente ausente
Contexto	Primeros días posparto	Lactancia	Mastitis que no mejora	Puede coincidir con la lactancia, pero no depende de ella
Ecografía	Sin colección	Edema, sin colección	Colección	Engrosamiento cutáneo, a veces masa
Respuesta al antibiótico	No lo precisa	Rápida	Precisa drenaje	Sin respuesta mantenida

Tratamiento de la mastitis puerperal

Medidas generales

La base es mantener el vaciado de la mama afectada: la lactancia no se suspende, y la leche no supone un riesgo para un lactante sano. Se añaden analgesia y antiinflamatorios (ibuprofeno o paracetamol, compatibles con la lactancia), frío local tras las tomas y corrección de la técnica de amamantamiento. En las formas leves, sin afectación general, estas medidas pueden bastar si los síntomas mejoran en las primeras 12-24 horas.

Antibiótico

Cuando hay fiebre y afectación sistémica, o los síntomas no mejoran con las medidas generales, se inicia un antibiótico empírico activo frente a S. aureus: en España, cloxacilina o una cefalosporina de primera generación como la cefalexina; amoxicilina-clavulánico es otra alternativa. En alergia a betalactámicos se emplea clindamicina. La pauta suele ser de 10 a 14 días, y si se sospecha un estafilococo resistente a meticilina el tratamiento se guía por el cultivo.

Seguimiento

Lo esperable es una mejoría clara en 48-72 horas. Si no ocurre, hay que reevaluar: ecografía para descartar un absceso, que se trata con aspiración ecoguiada o, si es grande o multiloculado, con drenaje quirúrgico, además del antibiótico. Si los signos inflamatorios persisten pese a un tratamiento correcto y no hay absceso, debe descartarse un carcinoma inflamatorio con biopsia del tejido y de la piel. La mastitis granulomatosa idiopática es otro diagnóstico a considerar en las formas crónicas.

La respuesta a la pregunta 28 del MIR 2019

Una puérpera joven con fiebre y una mama roja, caliente, dolorosa e inflamada tiene una mastitis puerperal mientras no se demuestre lo contrario. La mamografía solo muestra un aumento difuso de densidad, sin masa, distorsión ni microcalcificaciones sospechosas. El diagnóstico es clínico y la actitud es tratar con antibiótico frente a S. aureus y vigilar la respuesta, porque es la evolución la que obliga, en su caso, a buscar un absceso o a biopsiar. La respuesta correcta es la opción 2.