Pregunta 167 · Examen MIR 2019

Cómo afecta la endometriosis a la fertilidad

La endometriosis es la presencia de tejido endometrial funcionante fuera de la cavidad uterina, con más frecuencia en los ovarios y el peritoneo pélvico. Es una de las causas más frecuentes de esterilidad femenina y la reduce por varias vías a la vez: las adherencias deforman la anatomía de la pelvis y dificultan la captación del ovocito por la trompa, el líquido peritoneal inflamatorio altera la función de los gametos y del embrión, y el endometrioma ovárico daña el tejido ovárico vecino.

La cirugía del endometrioma añade un problema propio: al extirpar la pared del quiste se arrastra corteza ovárica sana, y la hormona antimülleriana suele descender después de la quistectomía. Por eso, en una mujer con endometriosis operada, la reserva ovárica no se presupone; se mide.

La reserva ovárica: qué miden la AMH y el recuento de folículos antrales

La reserva ovárica es la cantidad de folículos que quedan en el ovario. Sus dos marcadores más útiles son la hormona antimülleriana (AMH), producida por las células de la granulosa de los folículos preantrales y antrales pequeños, y el recuento de folículos antrales por ecografía transvaginal al inicio del ciclo. La AMH tiene la ventaja de variar poco a lo largo del ciclo.

Conviene entender bien qué predicen. Ambos marcadores estiman la cantidad: cuántos ovocitos se obtendrán con una estimulación ovárica y, por tanto, si la respuesta será buena o pobre. No miden la calidad del ovocito, que depende sobre todo de la edad: con los años aumentan las aneuploidías y cae la probabilidad de embarazo por embrión transferido, aunque la AMH sea normal. Tampoco predicen bien la posibilidad de embarazo espontáneo. La edad y la reserva son, así, dos datos complementarios: la edad marca el pronóstico y la urgencia, y la reserva indica si se puede contar con los ovocitos de la propia paciente.

La edad como factor que marca el tiempo

La fertilidad femenina desciende de forma progresiva desde los primeros años de la treintena y con más rapidez a partir de los 37 años aproximadamente. Por eso, aunque la esterilidad se define tras un año de relaciones sin protección, en las mujeres de 35 años o más se recomienda empezar el estudio a los seis meses. Cada ciclo perdido con tratamientos de baja eficacia resta posibilidades reales, y a los 39 años la estrategia debe priorizar la técnica con mayor tasa de embarazo por ciclo.

Elección de la técnica de reproducción asistida

La técnica se decide combinando la edad de la mujer, la reserva ovárica, la permeabilidad tubárica, la gravedad de la endometriosis y el seminograma.

Técnica	Situaciones en las que se plantea
Inseminación artificial	Al menos una trompa permeable y semen adecuado; mujeres jóvenes con esterilidad sin causa aparente o endometriosis mínima o leve
FIV con ovocitos propios	Factor tubárico, endometriosis moderada o grave, edad avanzada con reserva conservada, fracaso de inseminaciones; con microinyección espermática (ICSI) si hay factor masculino grave
FIV con ovocitos donados	Reserva ovárica agotada, insuficiencia ovárica prematura o menopausia, mala respuesta o fracasos repetidos con ovocitos propios, riesgo de transmitir una enfermedad genética

Qué papel tienen la supresión hormonal y la cirugía

El tratamiento hormonal de la endometriosis (análogos de la GnRH, progestágenos, anticonceptivos) alivia el dolor, pero no mejora la fertilidad espontánea y, mientras dura, impide la gestación. Las guías europeas no recomiendan la supresión hormonal para mejorar la fertilidad natural, y el pretratamiento prolongado con análogos antes de la FIV tampoco ha demostrado un beneficio claro. Del mismo modo, operar un endometrioma antes de la FIV con el único fin de mejorar sus resultados no está indicado de rutina, precisamente por el daño que causa a la reserva; la cirugía se reserva para el dolor, la duda diagnóstica o los quistes que impiden el acceso a los folículos.

Cuándo pasar a ovocitos de donante

A los 39 años, la edad por sí sola no justifica la donación de ovocitos. Se llega a ella cuando la reserva ya no permite obtener ovocitos suficientes o cuando han fracasado ciclos previos con ovocitos propios. Con una reserva normal y sin ningún intento de FIV, lo indicado es intentarlo primero con los ovocitos de la paciente.

La respuesta a la pregunta 167 del MIR 2019

En la pareja de la pregunta el semen es normal y el problema es femenino: 39 años y una endometriosis que ya ha necesitado una quistectomía ovárica. Esas dos circunstancias hacen de la fecundación in vitro la técnica de elección y piden no demorarla. La AMH y el recuento de folículos antrales están dentro de los valores normales que da el propio enunciado, de modo que hay ovocitos propios con los que trabajar.

La respuesta correcta es la opción 2: un ciclo de FIV con ovocitos propios.