Pregunta 98 · Examen MIR 2018

Cómo se lee el eje hipotálamo-hipófisis-ovario

La función ovárica depende de una cadena de tres eslabones. El hipotálamo libera GnRH de forma pulsátil; la hipófisis responde secretando FSH y LH; el ovario, estimulado por ellas, produce estradiol, progesterona e inhibina, que a su vez frenan al hipotálamo y a la hipófisis. Cuando la mujer tiene una amenorrea o un hipoestrogenismo, el valor de las gonadotropinas indica en qué eslabón está el fallo.

• Gonadotropinas elevadas: el ovario no responde y, sin su retroalimentación negativa, la hipófisis aumenta la secreción. Es el hipogonadismo hipergonadotropo, de origen ovárico.
• Gonadotropinas bajas o inapropiadamente normales con estradiol bajo: el ovario está sano pero no recibe estímulo. Es el hipogonadismo hipogonadotropo, de origen hipotalámico, hipofisario o exógeno.

Unas cifras de FSH y LH prácticamente indetectables, como las de la paciente de la pregunta, sitúan el problema por encima del ovario o en una supresión farmacológica del eje.

Causas de hipogonadismo hipogonadotropo en la mujer joven

Grupo	Ejemplos	Mecanismo
Exógenas	Anticonceptivos hormonales combinados, análogos de GnRH, progestágenos a dosis altas, glucocorticoides	Retroalimentación negativa sobre hipotálamo e hipófisis
Hipotalámicas funcionales	Anorexia nerviosa, pérdida de peso, ejercicio intenso, estrés	Déficit energético o estrés que reducen la pulsatilidad de la GnRH
Orgánicas hipotálamo-hipofisarias	Craneofaringioma, adenomas hipofisarios, enfermedades infiltrativas, radioterapia craneal, síndrome de Sheehan	Destrucción o compresión de hipotálamo, tallo o hipófisis
Hiperprolactinemia	Prolactinoma, fármacos antidopaminérgicos	La prolactina inhibe la secreción pulsátil de GnRH
Congénitas	Síndrome de Kallmann y otros déficits aislados de GnRH	Ausencia de secreción de GnRH, con anosmia en el Kallmann

La amenorrea hipotalámica funcional es una de las causas más frecuentes de amenorrea secundaria en mujeres jóvenes. Es un diagnóstico de exclusión: exige descartar antes las causas orgánicas, y en los trastornos de la conducta alimentaria la amenorrea es un marcador de déficit energético con repercusión ósea, porque el hipoestrogenismo mantenido reduce la densidad mineral.

El craneofaringioma es un tumor de la región selar y supraselar con un pico de incidencia en la infancia y otro en la edad adulta. Además del déficit de gonadotropinas, puede producir otros déficits hipofisarios, diabetes insípida, cefalea y alteraciones del campo visual por compresión del quiasma.

Insuficiencia ovárica prematura: el patrón opuesto

La insuficiencia ovárica prematura, antes llamada fallo ovárico precoz, es la pérdida de la función ovárica antes de los 40 años. Al agotarse los folículos desaparecen el estradiol y la inhibina, y la FSH sube. Las guías de la ESHRE la definen por oligo o amenorrea de al menos cuatro meses con una FSH elevada, por encima de 25 UI/l, en una mujer menor de 40 años.

Sus causas son genéticas (síndrome de Turner, premutación del gen FMR1), autoinmunes, iatrogénicas (quimioterapia, radioterapia pélvica, cirugía ovárica) o, en la mayoría de los casos, desconocidas. A diferencia de la menopausia, la función ovárica puede reaparecer de forma intermitente. El tratamiento de base es la terapia hormonal sustitutiva hasta la edad habitual de la menopausia, para proteger el hueso y el sistema cardiovascular.

Cómo se orienta el estudio

1. Descartar embarazo con una beta-hCG.
2. Medir FSH, LH y estradiol, junto con prolactina y TSH.
3. Si las gonadotropinas están altas, confirmar la insuficiencia ovárica y estudiar su causa (cariotipo, premutación de FMR1, autoinmunidad).
4. Si están bajas, revisar fármacos y hormonas exógenas, valorar el peso, la alimentación y el ejercicio, y solicitar una resonancia de la región selar cuando no haya una causa funcional clara, haya hiperprolactinemia o síntomas neurológicos.

El estradiol es bajo en ambos tipos de hipogonadismo, así que por sí solo no distingue entre causa ovárica y central: lo que separa los dos grupos es el sentido de las gonadotropinas.

La respuesta a la pregunta 98 del MIR 2018

La FSH y la LH de la paciente están suprimidas, lo que define un hipogonadismo hipogonadotropo. Los anticonceptivos combinados, los trastornos de la conducta alimentaria y el craneofaringioma pueden producir ese patrón y entran en el diagnóstico diferencial.

El fallo ovárico prematuro es un hipogonadismo hipergonadotropo, con FSH elevada, y no encaja con unas gonadotropinas bajas: es la excepción que pide la pregunta, la opción 2.