Pregunta 91 · Examen MIR 2018

Amenorrea secundaria: definición y primer paso

Se habla de amenorrea secundaria cuando una mujer que ya había tenido reglas deja de menstruar durante tres meses si sus ciclos eran regulares, o durante seis si eran irregulares. La primera causa que hay que descartar, en cualquier edad fértil, es el embarazo: una prueba de gonadotropina coriónica negativa es la puerta de entrada al resto del estudio.

Excluida la gestación, las causas se ordenan por el nivel del eje reproductor en el que falla: el hipotálamo, la hipófisis, el ovario o el útero. El estudio inicial busca precisamente eso, localizar el nivel, y se apoya en tres determinaciones hormonales: prolactina, TSH y FSH, junto con el estradiol.

Prolactina y TSH: las dos causas que se descartan antes

La hiperprolactinemia inhibe la secreción pulsátil de GnRH y produce un hipogonadismo hipogonadotropo con amenorrea, a veces con galactorrea. Sus causas habituales son los fármacos antidopaminérgicos, el prolactinoma y la compresión del tallo hipofisario. El hipotiroidismo primario puede elevar la prolactina por el estímulo de la TRH y alterar por sí mismo el ciclo. Por eso ambas se miden de entrada: son frecuentes, tienen tratamiento específico y cambian el resto del estudio. Con una prolactina normal, como la de la paciente de la pregunta, esa vía queda cerrada.

La FSH: dónde está el fallo

Con estradiol bajo, la FSH es la prueba que separa los dos grandes grupos de hipogonadismo. Si el ovario no responde, la falta de retroalimentación negativa por estrógenos e inhibina dispara las gonadotropinas: FSH alta. Si el problema está por encima, en el hipotálamo o la hipófisis, el ovario está sano pero no recibe estímulo: FSH normal o baja, inadecuada para un estradiol bajo.

Patrón	FSH	Estradiol	Nivel del fallo	Causas representativas
Hipogonadismo hipergonadotropo	Alta	Bajo	Ovario	Insuficiencia ovárica prematura: genética, autoinmune, tras quimioterapia o radioterapia, idiopática
Hipogonadismo hipogonadotropo	Normal o baja	Bajo	Hipotálamo o hipófisis	Amenorrea hipotalámica funcional, hiperprolactinemia, tumores selares, síndrome de Sheehan
Eugonadismo	Normal	Normal	Ovario con anovulación o útero	Síndrome de ovario poliquístico, síndrome de Asherman

La clásica prueba de gestágenos, que valora si hay estrógenos suficientes para que el endometrio sangre al retirar el progestágeno, ha perdido peso frente a la medición directa del estradiol. Cuando el estradiol ya se sabe bajo, como en este caso, su resultado previsible es negativo y no aporta: el siguiente paso es la FSH.

Si la FSH está alta: insuficiencia ovárica prematura

Una FSH elevada, confirmada, en una mujer menor de 40 años con alteración menstrual define la insuficiencia ovárica prematura. Solo entonces tienen sentido las pruebas de segundo escalón dirigidas a la causa: el cariotipo, para buscar alteraciones del cromosoma X como el mosaicismo de Turner; el estudio de la premutación del gen FMR1 (X frágil); y los anticuerpos antiadrenales y antitiroideos, por la asociación con otras enfermedades autoinmunes. El tratamiento hormonal sustitutivo hasta la edad habitual de la menopausia protege el hueso y el sistema cardiovascular, y la paciente debe saber que la función ovárica puede reaparecer de forma intermitente, con posibilidad de gestación espontánea.

Si la FSH es normal o baja: origen central

La causa más frecuente en mujeres jóvenes es la amenorrea hipotalámica funcional, ligada a pérdida de peso o ingesta insuficiente, ejercicio intenso o estrés. Es un diagnóstico de exclusión: la RM hipotálamo-hipofisaria se solicita cuando no hay un desencadenante funcional claro, cuando hay cefalea o alteraciones visuales, o cuando otros ejes hipofisarios también fallan. Pedirla antes de conocer la FSH invierte el orden lógico, porque en el hipogonadismo hipergonadotropo la imagen hipofisaria no aporta nada.

La respuesta a la pregunta 91 del MIR 2018

La paciente tiene una amenorrea secundaria con estradiol bajo y prolactina normal, sin antecedentes de cirugía, quimioterapia o radioterapia. Lo que falta por saber es si el ovario falla o no recibe estímulo, y la prueba que lo responde es la FSH basal: la respuesta correcta es la opción 3. El resto del estudio, sea el cariotipo o la RM, depende de su resultado.