Pregunta 100 · Examen MIR 2018

Del H-SIL al carcinoma microinvasor de cérvix

El carcinoma escamoso de cuello uterino es el final de una secuencia conocida: infección persistente por genotipos de alto riesgo del virus del papiloma humano, lesión intraepitelial de alto grado (H-SIL, que en la histología corresponde a CIN 2-3) y, si no se trata, invasión del estroma a través de la membrana basal. La citología y la colposcopia orientan, pero el diagnóstico de invasión es siempre histológico.

Cuando la invasión es mínima hablamos de carcinoma microinvasor, que en la clasificación FIGO corresponde al estadio IA. Es una lesión que no se ve a simple vista y que solo se define al microscopio, midiendo cuánto ha penetrado el tumor en el estroma desde la base del epitelio del que se origina. Las coitorragias, como en la paciente de la pregunta, son el síntoma clásico del cáncer de cérvix, aunque los estadios iniciales a menudo no dan síntomas y se detectan en el cribado.

El estadio IA en la clasificación FIGO

Estadio	Definición
IA1	Invasión del estroma de menos de 3 mm de profundidad
IA2	Invasión de 3 mm o más y menos de 5 mm de profundidad
IB	Invasión de 5 mm o más, o lesión visible limitada al cuello

La clasificación FIGO vigente ya no tiene en cuenta la extensión horizontal (los 7 mm de anchura) que antes formaba parte de la definición del estadio IA: hoy decide solo la profundidad de invasión. También admite incorporar la imagen y la anatomía patológica a la estadificación cuando están disponibles. La invasión del espacio linfovascular no modifica el estadio, pero sí el tratamiento, porque aumenta el riesgo de afectación ganglionar.

Por qué la biopsia no basta para estadificar

Una biopsia dirigida por colposcopia es un fragmento pequeño de una lesión que puede ser más extensa. Sirve para demostrar que hay invasión, pero no para medirla: la profundidad máxima puede estar en una zona que no se ha muestreado, y el fragmento no permite valorar los márgenes ni el espacio linfovascular del conjunto de la lesión. Por eso el estadio IA exige estudiar una pieza que extirpe toda la lesión, y la de elección es la conización.

La conización extirpa la zona de transformación y el canal endocervical distal en forma de cono, ya sea con asa diatérmica o con bisturí frío. Para que sea útil, la pieza debe extraerse preferiblemente en un solo fragmento, sin artefactos térmicos que impidan valorar los bordes, y con los márgenes orientados. El patólogo informa de la profundidad de invasión, del estado de los márgenes (libres o afectados por lesión intraepitelial o invasora) y de la invasión linfovascular.

La conización, por tanto, tiene una doble función: es la prueba que estadifica y, en muchos casos, también el tratamiento.

Tratamiento del carcinoma microinvasor según el estadio

Estadio IA1

Sin invasión linfovascular, el riesgo de afectación ganglionar es muy bajo y no se recomienda la estadificación de los ganglios. En la mujer con deseo genésico, una conización con márgenes libres es tratamiento suficiente y preserva la fertilidad. Si los márgenes están afectados, se repite la conización. En la mujer sin deseo genésico puede hacerse una histerectomía simple, aunque la conización con márgenes libres también se considera tratamiento adecuado. Con invasión linfovascular, las guías europeas contemplan además la estadificación ganglionar pélvica, preferentemente mediante ganglio centinela.

Estadio IA2

Aquí el riesgo ganglionar ya justifica la estadificación de los ganglios pélvicos, con ganglio centinela de preferencia. Según las guías europeas, si los ganglios son negativos, la conización con márgenes libres o la histerectomía simple son tratamiento suficiente, sin necesidad de cirugía radical sobre los parametrios.

A partir del estadio IB

El planteamiento cambia: en los tumores pequeños limitados al cuello el tratamiento estándar es la histerectomía radical con estadificación ganglionar, con la traquelectomía radical como alternativa conservadora en casos seleccionados, y la enfermedad localmente avanzada se trata con quimiorradioterapia.

Seguimiento tras la conización

Tras un tratamiento conservador, la paciente requiere un seguimiento estrecho, con citología, prueba del virus del papiloma humano y colposcopia según el protocolo del centro, porque persiste el riesgo de recidiva de lesión intraepitelial o invasora. Una prueba del virus negativa tras la conización indica un riesgo bajo de enfermedad persistente.

La respuesta a la pregunta 100 del MIR 2018

La paciente tiene un foco de carcinoma escamoso invasor de 2 mm en una biopsia dirigida: sugiere un carcinoma microinvasor, pero el estadio no puede establecerse sobre un fragmento que no incluye toda la lesión. El paso indicado es la conización, la opción 1.

La conización permite medir con fiabilidad la profundidad de invasión, valorar los márgenes y el espacio linfovascular y, si confirma un estadio IA1 sin invasión linfovascular con márgenes libres, ser además el tratamiento definitivo en una mujer joven que conserva así su fertilidad.